Анальгетики

Анальгетики

Анальге́тики («обезболивающее», от др.-греч. ἀν — «без, против» и ἄλγησις — «боль») — лекарственные вещества природного, полусинтетического и синтетического происхождения, предназначенные для снятия болевых ощущений.

История

До появления современных анальгетиков для снятия боли использовались народные способы снятия болевых ощущений, например, при проведении операции их утоляли алкоголем, скополамином, опием, индийской коноплей, а в крайних случаях использовали и действия, противоречащие медицине: употребление грубой силы, например удар по голове, приводящий к потере сознания, или частичные удушения для того же эффекта.

В народной медицине для снятия жара и боли использовали кору ивы. Как позже было установлено, в коре ивы содержится вещество салицин, который при гидролизе превращается в салициловую кислоту, обладающую противовоспалительным и болеутоляющим действием.

Ацетилсалициловая кислота была синтезирована ещё в 1853 году и применялась в медицине до 1899 года, за эти 46 лет накопились данные по её эффективности при артрите и хорошей переносимости. С тех пор синтезировано множество различных болеутоляющих средств, которые называют анальгетиками (с греч. «альгос» — боль).

Классификация

Анальгетики подразделяются по нескольким признакам:

  • Ненаркотические анальгетики
    1. Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия.
    2. Производные пиразолона: анальгин, бутадион, амидопирин.
    3. Производные анилина — фенацетин, парацетамол, панадол.
    4. Производные алкановых кислот — бруфен, диклофенак натрия.
    5. Производные антраниловой кислоты (мефенамовая и флуфенамовая кислоты).
    6. Прочие — натрофен, пироксикам, димексид, хлотазол.
  • Наркотические анальгетики
    1. Агонисты опиоидных рецепторов (морфин, промедол, фентанил)
    2. Агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов (пентазоцин, буторфанол, бупренорфин)

По действию

  • Биохимическое действие
    1. Действующие на очаг боли (блокирующие выработку простагландинов).
    2. Блокирующие передачу болевых сигналов в мозге.
  • Наркотическое действие
    1. Опиоидные (наркотические) анальгетики — для снятия сильных болей, преимущественно влияют на ЦНС, способны вызывать психическую и физическую зависимость, а также в крупных дозах могут стать причиной смерти от передозировки, поэтому опиодные анальгетики употребляются в определённом количестве и рационально хранятся под присмотром врачей.
    2. Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики — используются для снятия температуры.
  • Противовоспалительное действие
    1. Не угнетающие воспалительные процессы (антипиретики).
    2. Угнетающие воспалительные процессы (Нестероидные противовоспалительные препараты).

Ссылки

Анальгетики на Викискладе

  • Э. Четли. Проблемные лекарства

Для улучшения этой статьи желательно?:

  • Проставить для статьи более точные категории.

Анальгетики-антипиретики (исключая опиоиды) — АТХ код N02B

Салициловая кислота
и ее производные

Ацетилсалициловая кислота · Алоксиприн* · Холина салицилат · Натрия салицилат · Салициламид · Салицилсалициловая кислота* · Этензамид* · Морфолина салицилат* · Дипироцетил* · Бенорилат* · Дифлунисал* · Калия салицилат* · Гуацетисал* · Карбазалат кальция* · Имидазола салицилат* · Ацетилсалициловая кислота в комбинации с другими препаратами

Пиразолоны

Феназон · Метамизол натрия · Аминофеназон* · Пропифеназон · Нифеназон* · Метамизол натрия в комбинации с другими препаратами

Анилиды

Парацетамол · Фенацетин* · Буцетин* · Пропацетамол* · Парацетамол в комбинации с другими препаратами

Прочие

Римазолия метилсульфат* · Глафенин* · Флоктафенин* · Виминол* · Нефопам* · Флупиртин · Зиконотид* · Метоксифлуран* · Набиксимолс*

* — препарат не зарегистрирован в России

Мир анальгетических препаратов

Когда мы просим провизора или фармацевта посоветовать что-то обезболивающее, то вместо простого ответа зачастую слышим множество непростых вопросов. Что болит? Как долго? У кого? Была ли язва? «Неужели нельзя сказать четко и ясно?» — закрадывается невольная мысль. К сожалению, и в самом деле определиться с анальгетиками не так просто.

Лекарства против боли — какие они?

Даже фармакологи путаются в огромном количестве анальгетиков, и потому разные справочники приводят разные типы классификации обезболивающих лекарств. Однако все источники сходятся в одном: анальгетики — это огромная группа препаратов, которые купируют боль, не вызывая при этом анестезию.

К обезболивающим препаратам относятся:

  • опиоидные анальгетики;
  • парацетамол;
  • специфические анальгетики;
  • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
  • антимигренозные препараты.

Пять обширных подгрупп — действительно, есть над чем задуматься. Чтобы уделить основным обезболивающим хотя бы несколько слов, понадобится немало времени и строк. В помощь фармацевтам и, конечно же, потребителям мы начинаем цикл статей, посвященный обезболивающим препаратам, и в первой поговорим об опиоидах, парацетамоле и менее известных специфических анальгетиках.

Опиум для народа

Начнем с «тяжеловесов», которые, к счастью, требуются лишь в самых сложных случаях, — наркотических анальгетиков. Морфин, так же как и большинство других опиоидов (кодеин, фентанил и т. д.), работает за счет стимуляции опиоидных рецепторов, что приводит не только к выраженному обезболиванию, но и к ряду побочных эффектов.

Эйфория, душевный комфорт и прочие «радужные» последствия вместе с быстрым привыканием стали причиной того, что лекарства эти сегодня находятся за семью печатями. Кстати, за свою вполне длительную фармкарьеру я ни разу не держала в руках «настоящий» наркотический анальгетик. Конечно, если не считать таковым знаменитый трамадол.

Трамадол под брендовым наименованием Трамал начал завоевывать мир в 90-е годы, хотя был выпущен на родине, в Германии, еще в 1977-м. По механизму действия он несколько отличается от морфина и иже с ним. Трамадол активирует опиатные рецепторы, а заодно способствует повышению уровня некоторых медиаторов, в частности серотонина, норадреналина и др.

В отличие от опиоидов трамадол имеет синтетическое происхождение: он представляет собой смесь двух стереоизомеров, которые имеют различную анальгетическую активность и дополняют действие друг друга. Подавляющее большинство фармакологических справочников не относят трамадол к наркотическим анальгетикам, выделяя ему почетное место в подгруппе опиоидных ненаркотических обезболивающих.


Нестероидные противовоспалительные препараты

И все же препарат имеет множество побочных эффектов, легко вступает во взаимодействие с другими лекарствами, может способствовать развитию привыкания, а потому его применение жестко контролируется в большинстве стран мира, в том числе и в России.

Парацетамол: безопасность под вопросом?

Один из самых популярных и, казалось бы, хорошо переносимых анальгетиков — парацетамол. Однако переносимость его в последнее время вызывает все больше споров в среде фармакологов.

Парацетамол, или ацетаминофен, — анальгетик, купирующий легкую и умеренную боль различного происхождения: боль на фоне остеоартроза, головную боль, боль в спине и др. Кроме того, он применяется в качестве жаропонижающего средства, в том числе у младенцев и беременных женщин.

Исследования показали, что применение парацетамола во время беременности не увеличивает риск врожденных пороков развития, в связи с чем препарат используют и в акушерской практике. Но голоса оптимистов все чаще стали заглушаться мнением скептиков. Так, появилась информация о том, что прием парацетамола во время беременности повышает риск развития астмы у ребенка в будущем.

В 2013 году стало известно, что частый прием препарата чреват хоть и очень редкими, зато крайне опасными кожными побочными реакциями. Доказано, что передозировка парацетамола может привести к фатальному повреждению печени.

В общем, невинный образ «безвредного лекарства» сегодня несколько подпорчен, и тем не менее парацетамол занимает одну из ведущих позиций в когорте анальгетиков и до сих пор считается одним из самых безопасных.

На разные случаи жизни

Следующая подгруппа включает несколько разномастных рецептурных обезболивающих препаратов.

В категории малоизвестных анальгетиков:

  • Флупиртин — мощный неопиодный анальгетик центрального действия, применяется для лечения умеренной и тяжелой головной, периодической боли, боли после травм и при злокачественных новообразованиях. Не вызывает привыкания.
  • Трициклические антидепрессанты, особенно амитриптилин, прекрасно справляются с болью, однако нельзя забывать, что к основному антидепрессивному эффекту в придачу они имеют множество побочных.
  • Некоторые противоэпилептические средства, в частности карбамазепин, габапентин и прегабалин. Точный механизм их анальгетического действия пока остается неясным, однако эти препараты способны эффективно лечить нейропатическую боль, в том числе и тяжелую.

Разумеется, «нестандартные» анальгетики не предназначены для массового применения, но в практике врачей самых разных специализаций они могут быть незаменимыми. Этот факт еще раз подтверждает азбучную истину: во избежание развития побочных эффектов и других неприятностей боль должен лечить доктор, а не соседка или рекламная красавица.

И наибольшая опасность таится в самолечении препаратами, доступными для широкого применения, — НПВП, о которых мы с вами поговорим в следующей статье.

Марина Поздеева

Знаток человеческих душ Федор Михайлович Достоевский как-то сказал, что боль обязательна для «широкого сознания и глубокого сердца». Не стоит воспринимать слова классика буквально. Нелеченная боль — это тяжелый удар по здоровью и психике. Тем более что справляться с ней врачи научились: в их арсенале десятки различных обезболивающих препаратов.

Острая боль возникает внезапно и длится ограниченный промежуток времени. Она вызвана повреждениями тканей — переломами костей, растяжениями связок, травмами внутренних органов, кариесом и множеством других заболеваний. Обычно с острыми приступами благополучно справляются анальгетики, и это, несомненно, положительное явление, которое дает надежду на облегчение.

Хроническая боль тянется дольше 6 месяцев и наверняка связана с хроническим недугом. Остеоартроз, ревматизм, подагра, злокачественные опухоли дают о себе знать тяжелыми, изнуряющими приступами, устойчивыми к лечению. Длительные боли — это не только результат поврежденных тканей, но и нередко следствие разрушенных нервов.

И острая, и хроническая боль может быть настолько тяжелой, что испытывающий ее человек порой впадает в глубокую депрессию. Как это ни печально, от хронической боли страдают до 80% популяции земного шара — эта цифра получена в результате крупных эпидемиологических исследований. И поэтому врачи не устают изучать этот феномен и искать все новые возможности борьбы с ним. Итак, какие же они, обезболивающие препараты?

Разнообразный мир анальгетиков

Когда вы приходите в аптеку за обезболивающим, кажется, что ничего сложного в вашей просьбе нет. И лишь когда фармацевт начинает задавать массу дополнительных вопросов, становится понятно: в действительности все не так просто.

В фармакологии — науке о лекарствах — выделяют множество групп обезболивающих препаратов, каждая из которых применяется при определенном типе боли.

Итак, все анальгетики условно разделяют на:

  • пиразолоны и их комбинации;
  • комбинированные анальгетики, содержащие сразу несколько компонентов;
  • антимигренозные средства, показанные для лечения головной боли при мигрени;
  • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
  • ингибиторы ЦОГ-2;
  • наркотические анальгетики;
  • спазмолитики;
  • специфические анальгетики.

Давайте разберемся с каждой из этих групп отдельно и выясним, какие же обезболивающие выбрать в том или ином случае.

Пиразолоны и их комбинации: традиционные обезболивающие препараты

Типичными представителями обезболивающих являются пиразолоны. В эту группу входит «отец» всех анальгетиков, ставший «золотым стандартом» лечения боли,— Его Величество Анальгин.

Анальгин

Анальгин, или метамизол натрия, обладает не только обезболивающим эффектом. Он также оказывает незначительное жаропонижающее и противовоспалительное действие. Тем не менее широкую известность и даже славу анальгин приобрел как препарат против множества видов боли.

Отрицательная сторона Анальгина — не самая высокая безопасность. При частом длительном применении метамизол натрия вызывает значительные изменения в картине крови, поэтому его рекомендуют принимать «редко, да метко». На российском рынке метамизол натрия выпускается под традиционным названием Анальгин. Кроме того, в РФ зарегистрирован индийский препарат Баралгин М и Метамизол натрия производства Македонии.

Анальгин-хинин

Комплексный обезболивающий препарат Анальгин-хинин, выпускаемый болгарской компанией Софарма, содержит два компонента: метамизол натрия и хинин. Основная задача, которую в этом комплексе выполняет хинин, состоит в снижении повышенной температуры тела. За счет комбинации мощного жаропонижающего хинина и противоболевого метамизола Анальгин-хинин — отличный выбор при лихорадке и боли в суставах простудного происхождения. Кроме того, препарат применяют и при зубной, суставной, периодической и других видах боли.

Баралгетас, Спазмалгон

Оба средства относятся к числу наиболее популярных комбинированных анальгетиков-спазмолитиков в нашей стране. Они содержат одну и ту же комбинацию: метамизол натрия, питофенон, фенпивириния бромид.

Каждый из компонентов усиливает действие друг друга. Метамизол — классический анальгетик, питофенон оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру, а фенпивириния бромид дополнительно расслабляет гладкие мышцы. Благодаря очень удачной комбинации Баралгетас и Спазмолгон применяются при самом широком спектре показаний у взрослых и детей. Перечислим основные из них:

  • различные виды боли, вызванные спазмом сосудов или гладкомышечных органов: головная, периодическая, спазм мочеточника, почечная, печеночная, желчная колика, колит;
  • лихорадка.
    Баралгетас и Спазмолгон в инъекционной форме — средство скорой помощи при очень высокой температуре тела, когда традиционные жаропонижающие бессильны. Препараты применяют даже для купирования лихорадки у детей, в том числе и до года жизни. На каждый год жизни используют 0,1 мл инъекционного раствора Баралгетаса (Спазмолгона);
  • повышенное артериальное давление.
    Расслабляя спазмированные сосуды, обезболивающие лекарственные препараты Баралгин и Спазмолгон помогают при незначительно повышенном давлении (на 10–20 мм рт.ст.выше нормы);
  • повышенный тонус матки при беременности.
    В последние годы все чаще стали применять обезболивающие Баралгетас (Спазмолгон) при беременности для снижения повышенного тонуса матки. При этом они имеют определенное преимущество перед еще одним спазмолитиком, который традиционно применялся с целью расслабления матки — дротаверином. Недавно выяснилось, что после 20 недель беременности дротаверин может способствовать размягчению шейки матки. Это крайне нежелательно, особенно для женщин, страдающих истмико-цервикальной недостаточностью. А ведь именно эта категория пациенток более других нуждается в спазмолитиках, снижающих маточный тонус.

В отличие от дротаверина Баралгетас (Спазмолгон) не влияет на шейку матки и может без опасений применяться на любом сроке беременности.

Кроме Баралгетаса и Спазмолгона на российском рынке зарегистрирован их украинский аналог — таблетки Реналган.

Темпалгин

Знаменитые таблетки, покрытые оболочкой весенне-зеленого цвета, известны еще со времен Советского Союза. Обезболивающий препарат, который на протяжении многих десятилетий неизменно выпускает болгарская фирма Софарма, содержит два действующих вещества: метамизол натрия (анальгин) и триацетонамин-4-толуолсульфонат. Последний обладает так называемым анксиолитическим действием, снижая беспокойство, напряженность, возбуждение. Кроме того, он увеличивает действие анальгина.

Темпалгин и его аналог Темпангинол применяются при болевом синдроме умеренной и слабой степени выраженности.

Комбинированные обезболивающие: сложно, но эффективно

Центральным компонентом большинства комбинированных анальгетиков, как правило, является парацетамол. Безопасный препарат, который порой ошибочно относят к группе нестероидных противовоспалительных средств, обладает сразу несколькими эффектами: умеренным обезболивающим и жаропонижающим, а также крайне незначительным противовоспалительным. Парацетамол и в чистом виде достаточно сильный анальгетик, а при добавлении к нему дополнительных компонентов его качества усиливаются. Как правило, комбинированные анальгетики, в состав которых входит парацетамол, применяют для облегчения боли при простудных заболеваниях. Перейдем к конкретике.

Викс Актив СимптоМакс и Викс Актив СимптоМакс Плюс

Викс Актив СимптоМакс содержит парацетамол в комбинации с фенилэфрином. Последний оказывает сосудосуживающее действие, поэтому препарат не только эффективно уменьшает суставную и мышечную боль, характерную для простуды, но и снижает заложенность носа.

В состав Викс Актив СимптоМакс Плюс помимо парацетамола и фенилэфрина входит и гвайфенезин — вещество, помогающее разжижать носовой секрет.

Брустан, Ибуклин и Ибуклин Юниор

Средства с достаточно выраженной анальгетической и противовоспалительной активностью. Брустан и Ибуклин содержат парацетамол и один из самых мощных жаропонижающих и анальгетических нестероидных противовоспалительных препаратов — ибупрофен. При этом концентрации обоих компонентов достаточно высоки (парацетамол 325 мг, а ибупрофен в дозе 400 мг). За счет эффективной комбинации и высокой дозировки Брустан и Ибуклин оказывают выраженный обезболивающий и жаропонижающий эффект. Ибуклин Юниор предназначен для уменьшения боли и снижения температуры у детей и выпускается в диспергируемой форме (в виде таблеток, растворимых в полости рта).

К аналогам Брустана относится также широко рекламируемый препарат Некст, содержащий 400 мг ибупрофена и 200 мг парацетамола, а также Нурофен МультиСимптом (400 мг+325 мг).

Гевадал

Австрийский препарат, в состав которого входят кофеин, парацетамол и пропифеназон — средство из группы пиразолонов, обладающее умеренным анальгетическим и жаропонижающим эффектом. Кофеин в составе комбинированных анальгетиков играет весьма существенную роль — он расширяет сосуды и усиливает действие основных обезболивающих компонентов. Гевадал рекомендуют применять при средневыраженной головной, мышечной, периодической боли.

Доларен

Препарат, содержащий комбинацию парацетамола и диклофенака в дозировке 500 мг и 50 мг соответственно, довольно неплохо уменьшает боль и воспаление при ревматических заболеваниях.

Долоспа и Триган

И первые, и вторые таблетки имеют одинаковый состав, включающий парацетамол и миотропный спазмолитик дицикловерин, снимающий спазм гладкомышечных органов. Именно за счет содержания дицикловерина Долоспа и Триган достаточно эффективно купируют боль при почечной, желчной и кишечной колике, в том числе и при мочекаменной болезни. Кроме того, их можно принимать при спастических запорах и спазмах другого происхождения в желудочно-кишечном тракте.

Линейка Каффетин

Весьма популярна среди комбинированных анальгетиков и линейка Каффетин. В нее входят три препарата, которые различаются и составом, и показаниями:

  • Каффетин Колд содержит классическую противопростудную комбинацию;
  • Каффетин — истинное комбинированное обезболивающее в таблетках, включающий кодеин, кофеин, парацетамол и пропифеназон.
    Кодеин — природный наркотический анальгетик, блокирующий опиатные рецепторы. Остальные компоненты препарата (за исключением кофеина, о котором мы уже говорили) обладают спазмолитическими и общими обезболивающими свойствами. За счет насыщенного состава каффетин неплохо купирует зубную и головную боль, в том числе и при мигрени, мышечную боль различного происхождения, суставную, а также периодическую боль у женщин. Из-за вхождения в состав кодеина Каффетин продают исключительно по рецептам врача;
  • Каффетин Лайт.
    «Облегченная» вариация анальгетика, содержащая парацетамол, пропифеназон и кофеин. Обезболивающее лекарство Каффетин Лайт можно купить без рецепта и применять при различных видах легкой и умеренной боли.

Пенталгин

Список достаточно сильных обезболивающих пополняет известный российский комбинированный анальгетик в таблетках. Количество компонентов «спрятано» в названии препарата: «penta» в переводе с греческого означает «пять». Итак, в состав Пенталгина входят:

  • дротаверин — миотропный спазмолитик;
  • кофеин;
  • напроксен — нестероидный противовоспалительный препарат;
  • парацетамол;
  • фенирамина малеат — компонент, оказывающий противоаллергическое действие.

Пенталгин достаточно эффективен при головной боли, лихорадке, а также выраженных болевых ощущениях, сопровождающих невралгию.

Мигрень: боль, которую непросто унять

Мигренозная боль отличается упорным и тяжелым течением. Приступы мигрени купировать непросто. Патологическая цепочка, которая приводит к внезапному и значительному сужению сосудов, уже запущена, и разорвать сложно. Обычные анальгетики нередко оказываются бессильны, и на помощь приходят противомигренозные обезболивающие, расширяющие сосуды.

Суматриптан

Суматриптан — действующее вещество (и препарат), который купирует мигренозную боль. Он начинает действовать спустя 30 минут после применения. Стандартная дозировка суматриптана 50 мг, а при ее неэффективности можно принимать по две таблетки в сутки (итого 100 мг). Максимальная суточная доза 300 мг.

К числу препаратов, содержащих суматриптан, относятся Амигренин, Имигран, Мигрепам, Рапимед, Сумамигрен, Тримигрен.

Золмитриптан

Средство, действующее аналогично суматриптану. Оригинальный препарат золмитриптана выпускает британская корпорация Астра Зенека под названием Зомиг и Зомиг Рапимелт.

Элетриптан

Эффективный обезболивающий препарат, который применяют для лечения мигрени, в том числе и при сильных болях. Лучшие результаты элетриптан показывает при использовании в самом начале мигренозного приступа, однако эффективность сохраняется в любой период. Сегодня в России зарегистрирован только один препарат элетриптана — оригинальный Релпакс, который выпускает американский супергигант Пфайзер.

Фроватриптан

Еще одно действующее вещество, эффективно расширяющее сосуды и помогающее при мигрени. Представлено препаратом производства Германии Фровамиграном.

НПВП — эффективное купирование боли

Особое место в ряду обезболивающих препаратов, несомненно, принадлежит нестероидным противовоспалительным средствам. И хотя практически все они обладают анальгетическим действием, мы упомянем только те из них, которые отличаются наиболее выраженной противоболевой активностью.

Ибупрофен

Один из самых безопасных НПВП, который отличается жаропонижающими и болеутоляющими свойствами. Безопасность Ибупрофена подчеркивает тот факт, что лекарство разрешено для обезболивания и снижения температуры даже у новорожденных и грудных детей. Препарат выпускается в таблетках, сиропах, свечах, а также в местных формах (мазях и гелях) для обезболивания суставов и мышц. Взрослая дозировка, достаточная для купирования боли умеренной степени, составляет 400 мг. Самые известные препараты ибупрофена: Долгит, Ибупром, Ипрен, Нурофен.

Аспирин

Несмотря на определенную анальгетическую активность, Аспирин для обезболивания применяют не так часто. Это связано с агрессивностью высоких доз ацетилсалициловой кислоты — действующего вещества Аспирина — по отношению к слизистой пищеварительного тракта. Тем не менее компания Байер выпускает шипучую и таблетированную форму Аспирина, предназначенную для обезболивания и снижения повышенной температуры тела.

Напроксен

Представитель НПВП, который наряду с ибупрофеном в основном используется в качестве анальгетика. Как и все остальные лекарства группы нестероидных противовоспалительных, препараты напроксена с осторожностью применяют при заболеваниях пищеварительного тракта. Чаще всего напроксен назначают для купирования зубной, головной, периодической и ревматической боли. Кроме того, напроксен можно использовать в качестве эффективного современного обезболивающего средства при переломах костей или травмах мягких тканей.

В российских аптеках напроксен продается под торговыми названиями: Апранакс, Налгезин и Налгезин форте, Напробене, Пронаксен, Санапрокс.

Кеторолак

Кеторолак входит в список самых сильных обезболивающих препаратов. Его противоболевые свойства сравнимы с эффективностью некоторых опиоидных наркотических анальгетиков. Тем не менее препараты кеторолака нужно применять только в крайних случаях, когда другие средства не работают. Это связано с побочными эффектами, которые возникают при регулярном или длительном обезболивании. Лечение кеторолаком сопровождается раздражением слизистой желудка (в 13% случаев), тошнотой (в 12% случаев), болью в животе и даже диареей (у 12 и 7% больных соответственно). Кроме того, кеторолак может вызвать головную боль (у 17% пациентов), головокружение (7%) и сонливость (у 6%). Отмечены случаи тяжелых поражений желудка, в том числе с перфорацией и последующим кровотечением, а также печеночной и почечной недостаточности у больных, длительно принимавших кеторолак.

Тем не менее сильнодействующий кеторолак может быть незаменим при выраженной боли в результате переломов и травм, а также как препарат для обезболивания при онкологических заболеваниях и после операций. Кстати, он не обладает противовоспалительным и жаропонижающим действием. На отечественном рынке представлены несколько торговых названий, и среди них Долак, Доломин, Кеталгин, Кетанов, Кеторол, Кетофрил, Торадол, Торолак и другие.

Безопасные обезболивающие ингибиторы ЦОГ-2, или коксибы

Эти средства относятся к нестероидным противовоспалительным. Однако особый механизм действия и связанная с этим особая эффективность а, главное, безопасность, дают основания выделить их в отдельную подгруппу обезболивающих препаратов.

Ингибиторы ЦОГ-2, в отличие от остальных НПВС, не блокируют ЦОГ-1, которая и защищает слизистую оболочку желудка. Поэтому они не агрессивны по отношению к органам желудочно-кишечного тракта, и их можно применять людям, у которых в анамнезе была язвенная болезнь желудка. Тем не менее большинство специалистов сходятся во мнении, что коксибы в таких случаях следует принимать с осторожностью.

Во время лечения ингибиторами ЦОГ-2 пациентов с язвенной болезнью или желудочным кровотечением в прошлом рекомендуют пить ингибиторы протонной помпы. Эти средства блокируют выработку соляной кислоты и таким образом защищают слизистую желудка.

Добавим, что к наиболее известным ингибиторам протонной помпы относятся Омепразол, Ланзопразол, Эзомепразол и Пантопразол.

Целекоксиб

Первый из зарегистрированных в России обезболивающих препаратов вида коксибов. Отлично уменьшает воспаление и купирует боль. Применяется при обострении ревматоидного артрита, остеоартроза, анкилозирующего спондилоартрита и других ревматических заболеваний, в том числе и с выраженным болевым синдромом.

Целекоксиб доступен под торговыми названиями Дилакса, Коксиб, Целебрекс — оригинальный препарат производства Пфайзер.

Рофекоксиб

Еще один представитель коксибов, который назначают для снижения боли и воспаления при остром и хроническом остеоартрите, болевом синдроме любого происхождения. В российских аптеках доступен под названием Виокс в виде суспензии и таблеток. Производитель препарата — голландская компания Мерк.

Парекоксиб

Этот препарат занимает особое положение в ряду анальгетиков — он имеет парентеральную, то есть инъекционную форму выпуска. Парекоксиб обладает менее выраженной противовоспалительной активностью, зато этот недостаток с лихвой компенсирует высокие анальгетические возможности. В России парекоксиб продается под названием Династат. Его производит британская фирма Фармация в виде лиофилизированного порошка, из которого непосредственно перед применением готовят раствор для внутримышечных или внутривенных инъекций.

Династат широко используют в качестве мощного обезболивающего средства в инъекциях при сильных болях, в том числе после операций или достаточно чувствительных диагностических исследований (например, колоноскопии), а также боли при переломах и травмах. Кроме того, Династат иногда назначают для обезболивания онкологических пациентов с целью снижения дозы наркотических анальгетиков.

Эторикоксиб

Один из самых современных коксибов, в котором органично сочетаются противовоспалительный и анальгетический эффект. Препарат применяется для симптоматической, то есть обезболивающей терапии остеоартроза, остеохондроза, ревматоидного артрита и других заболеваний суставов. Эторикоксиб выпускает компания Пфайзер под названием Аркоксиа.

Препараты резерва — наркотические анальгетики

Наркотические анальгетики блокируют опиоидные рецепторы и тем самым угнетают передачу болевых импульсов. Кроме того, они снижают эмоциональную оценку боли и реакцию на нее, а также вызывают эйфорию и ощущение душевного комфорта. Во избежание формирования зависимости наркотические анальгетики применяются только в крайних случаях, например, для купирования острого болевого синдрома. Кроме того, опиоидные анальгетики используют в анестезиологии для так называемой премедикации — подготовки пациента перед введением эпидуральной и спинальной анестезии.

К зарегистрированным в РФ наркотическим обезболивающим относятся препараты кодеина, фентанила, морфина и некоторые другие.

В группу опиоидных наркотических анальгетиков в комбинациях за счет содержания кодеина попали и довольно известные препараты Нурофен Плюс и Седальгин Нео.

Нурофен Плюс

Препарат из линейки Нурофен, которую выпускает британская компания Реккит Хелскэа, содержит ибупрофен в дозе 200 мг и 10 мг кодеина. Таблетки Нурофен Плюс эффективно обезболивают головную и зубную боль, мигреноидные боли, периодические боли у женщин, боли в спине, мышцах и суставах, боли при невралгиях и грыжах позвоночника. Кроме того, препарат хорошо помогает при лихорадке и боли, характерных для простудных заболеваний и гриппа. Нурофен Плюс нельзя принимать детям младше 12 лет.

Седальгин Нео

Известное с давних времен болгарское обезболивающее средство производства Активис Седальгин Нео тоже угодило в группу комбинированных опиоидных анальгетиков. Седальгин Нео содержит комбинацию из пяти действующих веществ, среди которых кодеин, кофеин, метамизол натрия, парацетамол и фенобарбитал. За счет последнего лекарство оказывает не только обезболивающее, но и седативное действие. Седальгин Нео эффективен при невралгии, неврите, мигрени, а также боли самого различного происхождения, в том числе ревматической, головной, зубной, фантомной, послеожоговой, травматической, послеоперационной и периодической. Кроме того, препарат можно применять и при лихорадке и ломоте во время ОРВИ и гриппа.

Миотропные спазмолитики: и боль, и спазм

Миотропные спазмолитики способны снижать поступление активного кальция в клетки гладкомышечных волокон. В результате происходит расширение гладкой мускулатуры и сосудов, снижение давления, что и обеспечивает препаратам спазмолитический и обезболивающий эффект.

Дротаверин

Самым популярным миотропным спазмолитиком является старый добрый дротаверин. Он отличается выраженным спазмолитическим эффектом и высокой безопасностью. Дротаверин применяют в качестве обезболивающего средства при различных заболеваниях, сопровождающихся спазмом гладкомышечных органов, в том числе при:

  • хроническом гастродуодените;
  • язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • хроническом холецистите (воспалении желчного пузыря);
  • дискинезии желчевыводящих путей;
  • дискинезии кишечника;
  • кишечной колике;
  • колите;
  • проктите;
  • метеоризме;
  • почечной колике;
  • спазме сосудов головного мозга.

Кроме того, дротаверин ослабляет сокращения матки и используется в акушерстве для снижения тонуса, а также уменьшения спазма шейки матки во время родов.

Иногда дротаверин используют при высокой температуре тела на фоне спазма периферических сосудов. В таких случаях у больного наблюдаются выраженная лихорадка и контрастно холодные конечности.

Для эффективной нормализации температуры тела при спазме периферических сосудов применяют традиционные жаропонижающие — парацетамол или ибупрофен — в комбинации с дротаверином.

На отечественном рынке продаются десятки аналогов дротаверина. Мы же перечислим самые популярные из них: Веро-Дротаверин, Дроверин, Дротаверин-Тева, Но-шпа, Но-шпа форте (дозировкой 80 мг), Спазмол и другие.

Дицетел

Препарат, который выпускает французская компания Эббот, в качестве действующего вещества содержит пинаверия бромид. Он, так же, как и дротаверин, снимает спазм гладкомышечных волокон и сосудов. Таблетки Дицетел применяются для обезболивания спастических сокращений кишечника, в том числе при синдроме раздраженного кишечника, дискинезии желчевыводящих путей.

Дюспаталин

Та же компания Эббот выпускает еще один миотропный спазмолитик Дюспаталин. Он содержит мебеверин, обладающий спазмолитическим и обезболивающим действием.

Дюспаталин — оригинальный препарат-бренд. Существуют и его аналоги, которые отличаются более экономичной ценой. К ним относятся Мебеверина гидрохлорид, Ниаспазм, Спарекс.

Комбинированные спазмолитики

Небольшая группа препаратов, в которую входит всего несколько лекарственных композиций.

Но-шпалгин

Оригинальный французский препарат фирмы Санофи Авентис содержит три действующих вещества: дротаверин, кодеин и парацетамол. Эффективная комбинация обеспечивает множественное действие. Парацетамол уменьшает выраженность боли и снижает температуру, дротаверин уменьшает спазм, а кодеин еще более усиливает обезболивающий эффект.

Но-шпалгин применяется при головной боли различного происхождения: головной боли напряжения, сосудистой, а также боли вследствие переутомления или стресса. Индийский аналог Но-шпалгина Юниспаз имеет тот же состав и более выгодную цену.

Номигрен

Очень интересную лекарственную комбинацию представляет собой препарат Номигрен, который выпускает Босния и Герцеговина. В его состав входят пять компонентов: пропифеназон, кофеин, камилофина хлорид, меклоксамина цитрат и эрготамина тартрат.

Действующие вещества препарата Номигрен, усиливая действие друг друга, оказывают сильный обезболивающий эффект при мигрени и сосудистых головных болях. Наилучший результат лекарство показывает, если его принимать в самом начале приступа.

Специфические обезболивающие лекарства

Эта группа препаратов относится к анальгетикам опосредованно, и люди, далекие от медицины и фармакологии, вряд ли проведут аналогию между ними и обезболивающими. Официально специфические анальгетики принадлежат к группе противосудорожных. И даже в инструкциях к применению в графе «Фармакологическая группа» черным по белому написано «Противоэпилептические» или «Противосудорожные». Однако на фоне некоторого противосудорожного эффекта препараты этой группы эффективно снижают тяжелую послеоперационную и другие виды боли. Кроме того, они уменьшают чувствительность при тяжелых ранах, например, после операций по удалению груди и других инвазивных крупных вмешательств, для которых характерно повреждение периферических нервов и связанная с этим гиперчувствительность послеоперационной раны.

Габапентин

Габапентин эффективно блокирует высвобождение нейромедиаторов, обладающих возбуждающим действием. В крупных клинических исследованиях доказана роль габапентина в лечении хронической и невропатической боли. Она связана со способностью препарата снижать чувствительность спинного мозга, в том числе и после хирургического или травматического повреждения тканей.

Габапентин рекомендуют назначать пациентам после хирургического вмешательства, в том числе и с целью снижения доз наркотических анальгетиков. Доказана высокая эффективность препаратов габапентина для обезболивания при сильной головной боли напряжения, а также боли, связанной со спазмом сосудов головного мозга.

В отечественных аптеках габапентин продается под названиями Габагамма, Гапентек, Катэна, Нейронтин, Тебантин, Эгипентин и другие.

Прегабалин

Препарат, который имеет свойства, близкие к габапентину. Основным отличием является более длительный период полувыведения, в связи с чем именно прегабалин считается препаратом выбора для лечения острой боли, особенно у пожилых людей. К показаниям прегабалина относятся нейропатическая боль, фибромиалгия, а также послеоперационные боли. Оригинальный прегабалин выпускает американский концерн Пфайзер под названием Лирика. Кроме того, на рынке представлены и дженерики: Альгерика, Прабегин, Прегабалин Зентива, Прегабалин-Рихтер и Прегабалин Канон.

Как видим, обезболивающих препаратов великое множество, в которое входят рецептурные и безрецептурные, таблетированные и инъекционные, сильные и не очень, современные и проверенные временем лекарства. Выбрать из этого разнообразия средство, которое нужно именно вам именно сейчас, не так просто, поэтому лучше положиться на знания врача и фармацевта. Положиться и жить без боли.

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

Индекс материала

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

МОРФИН

ОМНОПОН, МОРФИЛОНГ, КОДЕИН

ЭТИЛМОРФИНА ГИДРОХЛОРИД, ИНДАЛГИН, ПРОМЕДОЛ, ФЕНТАНИЛ

ПЕНТАЗОЦИН, ЭСТОЦИН, ПИРИТРАМИД, ТИЛИДИН

ТРАМАДОЛ, БУПРЕНОРФИН, НАЛБУФИН

БУТОРФАНОЛ, ФЕНАЗОЦИН, ПРОПОКСИФЕН, ЛЕВАРФАНОЛ, МЕТАДОН, ДИПИПАНОН

ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ ОТРАВЛЕНИИ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ

НАЛОРФИН, ЛЕВАЛЛОРФАН, ЦИКЛАЗОЛИН

ОПИОИДНЫЕ ПЕПТИДЫ

Все страницы

Наркотические анальгетики — лекарственные средства, которые устраня­ют или уменьшают чувство боли, оказывая угнетающее действие на ЦНС, при сохранении других видов чувствительности (тактильной, температурной и др.) и сознания (в отличие от средств для наркоза).

Наркотические анальгетики, действуя на определенные отделы ЦНС (ретикулярную формацию, таламус, гипоталамус, лимбическую систему, кору го­ловного мозга), изменяют «окраску» болевых ощущений. Наркотические препараты подавляют страх ожи­дания боли, угнетают образование и выделение ацетилхолина, оказывают антисеротониновое действие. Эти препараты используют для снятия болевых ощущений, возникающих в результате различных травм, злокачественных новообразова­ний, инфаркта миокарда и других заболеваний, сопровождающихся сильными болями, которые ухудшают состояние больного и могут привести к болевому шоку.

Наркотические анальгетики взаимодействуют со специфическими «опиатными» рецепторами, расположенными в образованиях, принимающих учас­тие в проведении и восприятии боли. Эндогенные вещества {лиганды), взаимодействующие с этими рецепторами, называются нейропептидами, или опиоидными пептидами; к ним относятся энкефалины и эндорфины. Меха­низм действия наркотических анальгетиков связывают с активностью в организме эндогенных нейропептидов (энкефалинов и др.). Более подроб­но о нейропептидах (опиоидных пептидах) см. в конце этого раздела.

Сложное влияние наркотических анальгетиков на центры коры больших полушарий мозга приводит к развитию состояния эйфории, а при длительном применении — к развитию лекарственной зависимости, что ограничивает их применение.

Характерным представителем наркотических анальгетиков является морфин и его производные.

МОРФИН — основной алкалоид опия. Морфин оказывает сильное аналгезирующее действие, типичное для лекарственных средств этой группы. В ответ на повторное введение морфина развивается состояние эйфории (легкости, безмятежнос­ти), при котором теряется способность критически оценивать происходящие события. Именно с этим состоянием связано возникновение (при длитель­ном применении морфина и других наркотических анальгетиков) лекарствен­ной зависимости (наркомании), которая характеризуется физической, психи­ческой зависимостью и привыканием, или толерантностью (потребность увеличения дозы для получения эффекта). Прекращение введения анальгети­ков в организм вызывает состояние абстиненции, характеризующееся аритмией, нарушением дыхания, сильными болями в мышцах, суставах, другими тяжело переносимыми больным нарушениями. Для снятия абстиненции и получения состояния эйфории больным требуются все большие и большие дозы препаратов.

Появляющаяся физическая (нарушение функции внутренних органов у систем организма), психическая (нарушения психики, неуравновешенность, ослабление памяти и др.) зависимость и толерантность делают морфинизм тя желейшим видом наркомании, трудно поддающимся лечению. Постепенная деградация личности приводит к тому, что морфинисты становятся социальнс опасными людьми, готовыми пойти на любое преступление ради приобретена наркотика. Лечение морфинизма проводят в условиях стационара, необходи ма как можно более ранняя госпитализация больных. Следует проявлять большую осторожность при назначении препаратов типа морфина, тщательно оценивая показания для их применения. Наркотические анальгетики подлежат особому учету и относятся к списку А, их выписывают на специальных бланках с соответствующим оформлением.

Морфин, помимо выраженного анальгезирующего действия, обладает и противокашлевым свойством (угнетает кашлевой центр). В малых дозах морфина гидрохлорид вызывает урежение и углубление дыхания, в больших — резкое угнетение дыхания, вплоть до прерывистого, очень редкого (дыхания Чейна—Стокса), и полной его остановнки вследствие угнетения дыхательного центра. Однако другие центры nод влиянием морфина возбуждаются. Это приводит к появлению после введения этого препарата тошноты и рвоты (возбуждение рвотного центра), брадикардии (возбуждение центра блуждающего нерва), сужению зрачков (возбуждение глазодвигательного центра). Морфин повышает тонус гладкомышечных органов, сфинктеров желудочно-кишечного тракта, замедляет секрецию пи щеварительных желез (поджелудочной железы и печени) и продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту, что приводит к запору. Повышая тонус сфинктера мочевого пузыря и мочевыводящих путей, морфин способствует уменьшению мочеотделения. При введении морфина повышается тонус бронхов, что может быть связано не только с прямым влиянием на мускулатуру 6poнхов, но и с освобождением гистамина.

В медицине применяют морфина гидрохлорид, который назначают при болях различной этиологии (травматических, при новообразованиях, инфаркте миокарда и др.). Вводят подкожно 1 мл 1 % раствора морфина гидрохлорида, при приеме внутрь средняя доза — 0,01 г. Высшая разовая доза для взрослых — 0.02 г, суточная — 0,05 г. Побочные действия морфина: угнетение дыхания, тошнот; рвота, запор (для уменьшения побочных эффектов одновременно назначаю холинолитические средства — атропин и др.). Морфина гидрохлорид противопоказан при дыхательной недостаточности, кахексии, старческом и детском возрасте. Морфина гидрохлорид не назначают длительно ввиду возможности развития лекарственной зависимости! Форм выпуска: ампулы по 1 мл 1 % раствора; 1 % раствор по 1 мл в шприц-тюбиках. Список А.

ОМНОПОН — новогаленовый препарат, содержащий сумму алкалоидов опия, из которых 50 % составляет морфин. Омнопон оказывает несколько меньшее, чем морфин, аналгезирующее действие; эйфория выражена слабее. Содержащиеся в омнопоне алкалоиды изохинолиновой структуры (папаверин и др.) ослабля­ют спазм гладкой мускулатуры внутренних органов, вызванный морфином. Поэ­тому при болях, вызванных спазмами гладкой мускулатуры органов (почечная и печеночная колики и др.), целесообразно применять омнопон. Омнопон назначают также для устранения болей при травмах, ожогах, злокачественных новообразованиях и др. Побочные действия омнопона: угнетение дыхания, тошнота, рвота, а также запоры, для ослабления которых назначают атропин и другие холинолитики. Омнопон противопо­казан при общем истощении (кахексия), дыхательной недостаточности, в стар­ческом и детском возрасте (особенно детям до 3 лет, которые имеют повышен­ную чувствительность к препарату), кормящим матерям (выделяется в больших количествах с молоком), без крайней необходимости всем больным в связи с развитием лекарственной зависимости (наркомании).

Форма выпуска омнопона: поро­шок; 1 % и 2 % раствор в ампулах по 1 мл. Список А.

Пример рецепта омнопона на латинском:

Rp.: Sol. Omnoponi 1 % 1 ml

D. t. d. N. 6 in ampull.

S. По 1 мл подкожно 1 раз в день.

МОРФИЛОНГ — 0,5 % раствор морфина гидрохлорида, приготовлен­ный на 30 % водном растворе поливинилпирролидона с относительной молекулярной массой 3500-5000 (пролонгированная лекарственная форма). Морфинлонг на­значают при сильном постоянном болевом синдроме у онкологических и других больных (при массе тела 70 кг вводят внутримышечно 6-8 мл раствора, про­должительность болеутоляющего действия 22-24 ч). Побочные действия морфинлонга: тош­нота, рвота, головокружение, угнетение моторики кишечника. При передози­ровке морфинлонга — угнетение дыхания.

Противопоказания для применения морфинлонга: угнетение дыхания, острая дыхательная недостаточность, ателектаз, эмфизема легких.

Форма выпуска морфинлонга: ампулы по 2 мл. Список А.

КОДЕИНА ФОСФАТ, КОДЕИН — по действию близок к морфину, но сильнее тормозит кашлевой центр. Кодеин применяют как противокашлевое средст­во в тяжелых случаях. Кодеина фосфат комбинируют с ненаркотическими анальгетиками, седативными средствами. Побочные действия кодеина: привыкание и лекарственная за­висимость («кодеинизм»), запоры. Противопоказания те же, что и для омнопона. Кодеина фосфат назначают по 0,01-0,03 г на прием.

Форма выпуска кодеина фосфата: порошок, кодеина фосфат входит в со­став комбинированных таблеток («Кодтерпин», «Таблетки от кашля», «Седалгин», «Пенталгин»), Список Б.

Пример рецепта кодеина фосфата на латинском:

Rp.: Codeini 0,015

Natrii hydrocarbonatis 0,25

D. t. d. N. 6 in tab.

S. По 1 таблетке 2-3 раза в день.

ЭТИЛМОРФИНА ГИДРОХЛОРИД — по действию аналогичен кодеину. В случае упорного кашля этилморфина гидрохлорид применяют как противокашлевое средство внутрь в таблетках по 0,015 г. В глазной практике вводят 1-2 % растворы этилморфина гидрохлорида и мази в конъюнктивальный мешок. Этилморфина гидрохлорид оказывает обезболивающее и противовоспалитель­ное (антиэкссудативное) действие. Противопоказания те же, что и для омнопона.

Форма выпуска этилморфина гидрохлорида: порошок и таблетки по 0,015 г. Список А.

Пример рецепта этилморфина гидрохлорида на латинском:

Rp.: Aethylmorphini hydrochloridi 0,015

D. t. d. N. 10 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

ИНДАЛГИН — состоит из этилморфина гидрохлорида и индометацина. Индалгин обладает широким спектром действия и высокой аналгезирующей активностью. при назначении индалгина риск возникновения лекарственной зависимости сведен до миниму­ма. Форма выпуска индалгина: капсулы (фирма «Орион-фармос», Финляндия).

ПРОМЕДОЛ — оказывает выраженное аналгезирующее действие, од­нако менее сильное, чем морфин. Промедол слабее влияет на центры: дыхательный, рвотный и блуждающего нерва. Промедол дает спазмолитический эффект в отношении гладкой мускулатуры внутренних органов, в связи с чем целесообразно использовать промедол при почечной и печеночной коликах. Промедол усиливает ритмические сокращения матки при расслаблении нижних ее отделов (промедол используют в акушерской практике для обезболивания и ускорения родов). Побочные дей­ствия и противопоказания к применению такие же, как для омнопона.

Форма выпуска промедола: порошок; таблетки по 0,025 г; ампулы и шприц-тюбики по 1 мл 1 % и 2 % растворов. Список А.

Пример рецепта промедола на латинском:

Rp.: Sol. Promedoli 1 % 1 mi.

D. t. d. N. 10 in ampull.

S. По 1 мл подкожно (внутримышечно) 1-2 раза в сутки.

ФЕНТАНИЛ — выпускают в виде цитрата. Фентанил оказывает сильное, но непродолжительное (до 30 мин) аналгезирующее действие, превосходящее в 100 раз действие морфина, но зато более выраженно, чем морфин, угнетает дыха­тельный центр. Фентанил в комбинации с нейролептиком дроперидолом используют для нейролептаналгезии (обезболивание без выключения сознания). Фентанил приме­няют также при сильных болях различного происхождения: почечной, пече­ночной колике, послеоперационных болях и др. К фентанилу могут развиться привыкание и лекарственная зависимость!

Форма выпуска фентанила: ампулы по 2 мл 0,005 % раствора. Список А.

Пример рецепта фентанила на латинском:

Rp.: Sol. Phentanyli 0,005 % 2 ml

D. t. d. N. 3 in ampull.

S. По 1 мл внутривенно (внутримышечно) при почечной колике.

ПЕНТАЗОЦИН (фармакологические аналоги: лексир, фортрал)— по аналгезирующей активности близок к морфину, однако побочные эффекты у пентазоцина выражены слабее. Пентазоцин ока­зывает более слабое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и дыхательный центр. К пентазоцину реже возникают привыкание и лекарственная зависимость. Показания к применению пентазоцина и противопоказания те же, что и для предыдущих препаратов. Пентазоцин назначают внутрь (пентазодина гидрохлорид) и парентерально (пентазодина лактат): внутривенно, внутримышечно, подкожно (нельзя в одном шприце с барбитуратами). Форма выпуска пентазоцина: таблет­ки по 0,05 г; ампулы по 1 мл и 2 мл 3 % раствора пентазоцина лактата; свечи, содержащие 0,05 г пентазоцина лактата. Список А.

Пример рецепта пентазоцина на латинском:

Rp.: Sol. Pentazocini lactatis 3 % 1 ml

D. t. d. N. 6 in ampull.

S. По 1 мл вводить внутримышечно (однократно).

Rp.: Tab. Pentazocini hydrochloridi 0,05 N. 6

D. S. По 1 таблетке 3 раза в день при сильных болях.

ЭСТОЦИН — обладает аналгезирующим и противокашлевым свойст­вами. Показания к применению эстоцина и противопоказания такие же, как для омнопона и кодеина. Форма выпуска эстоцина: таблетки по 0,015 г. Список А.

Пример рецепта эстоцина на латинском:

Rp.: Tab. Aesthocini 0,015 N. 10

D. S. По 1 таблетке 2 раза в день (взрослому при кашле).

ПИРИТРАМИД (фармакологические аналоги: дипидолор) — обладает аналгезирующим свойством. Пиритрамид применяют в сочетании с другими препаратами (транквилизаторами, антигиста-минными) и самостоятельно. Показания к применению пентазоцина, побочные действия и противопоказания к применению — характерные для всей группы наркотических аналь­гетиков. Форма выпуска пентазоцина: ампулы по 2 мл, содержащие 0,015 г пиритрамида. Список А.

Пример рецепта пентазоцина на латинском:

Rp.: Piritramidi 0,015

D. t. d. N. 5 in ampull.

S. Растворить в 2 мл воды для инъекций, вводить внутримышечно по 2 мл.

ТИЛИДИН (фармакологические аналоги: валорон) — обладает аналгезирующим свойством, быстро проявляющимся при приеме внутрь. Показания к применению тилидина, противопоказания, побочные действия — характерные для всей группы наркотических анальгетиков. Форма выпуска тилидина: флаконы по 10 мл раствора, содержащего в 10 каплях 0,025 г валорона; свечи (0,05 г) и ампулы «по 1 мл и 2 мл 5 % раствора. Список А.

Пример рецепта тилидина на латинском:

Rp.: Sol. Tilidini 5 % 2 ml

D. t. d. N. 5 in ampull.

S. По 1-2 мл вводить под кожу 1-2 раза в день.

Rp.: Sol. Tilidini 5 % 10 ml

D. S. По 20 капель 4 раза в день внутрь.

Rp.: Supp. Tilidini 0,05 N. 10

D. S. По 1 свече в прямую кишку 4 раза в день.

ТРАМАДОЛ ГИДРОХЛОРИД (фармакологические аналоги: трамал) — препарат с агонистически-антагонистическим действием. Аналгезирующий эффект трамала связан с действием на опиатные рецепторы. Трамодола гидрохлорид благоприятно отличается от других наркотических анальгетиков. Трамал не угнетает дыхания, не оказывает действия сердечно-сосудистую систему, незначителен риск развития лекарственной зависимости и привыкания. Трамодола гидрохлорид применяют для устранения острых и хроничеких болей различной этиологии. Побочные действия трамодола гидрохлорида: головокружение, тошнота, рвота, сухость во рту, повышенное потоотделение, утомляемость. Противопоказания: отравления средствами, угнетающими ЦНС (алкого, снотворные и др.), беременность, период лактации. Не назначать в период лечения ингибиторами МАО! При применении трамадола запрещается управлять транспортом и выполнять другие работы, требующие особого внимания. Трамодол назначают внутривенно, внутримышечно, внутрь в дозе 5 100 мг (суточная доза не должна превышать 400 мг). Дозы и режим введен зависят от состояния больного (обычно достаточно 2-3 введений по 5 100 мг в день). Форма выпуска трамодола гидрохлорида: ампулы по 2 мл (100 мг) и 1 мл (50 м капсулы по 50 мг).

БУПРЕНОРФИН (фармакологические аналоги: норфин) — взаимодействует с опиатными рецепторами, дает агонистически-антагонистический эффект. Антагонист морфина, и вместе с тем бупренорфин оказывает анальгезирующее действие, в 30 раз более сильное, чем морфин. Бупренорфин применяют при сильных и средней интенсивности болях различи этиологии. Бупренорфин вводят внутримышечно и внутривенно, медленно, 1-2 (0,3-0,6 мг бупренорфина) каждые 6-8 ч (максимальная суточная доза 1,8). Побочные действия бупренорфина: сонливость, реже — тошнота, рвота, потливость, головокружение, угнетение дыхания. Противопоказания к применению бупренорфина: нарушения функции дыхания, заболевания печени, угнетение ЦНС, детский возраст, беременность, следует назначать бупренорфин в период лечения ингибиторами МАО, а также людям, работа которых требует особого внимания (водители транспорта и др.). Форма выпуска бупренорфина: ампулы по 1 мл (0,3 мг бупренорфина).

НАЛБУФИН (фармакологические аналоги: нубаин) — агонист-антагонист опиатных рецепторов. Налбуфин обладает аналгезирующей активностью, не вызывает выраженной эйфории. Налбуфин применяют при болях в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда. Налбуфин вводят внутривенно или внутримышечно 0,15-0,3 мг/кг массы тела. Побочные действия налбуфина: угнетение дыхания, тошнота, рвота. Противопоказан больным с нарушением функции дыхания, печени, почек. У больных наркомана препарат может вызвать приступ абстиненции. Осторожность нужна при назначении налбуфина беременным, при родах и больным бронхиальной астмой. Форма выпуска налбуфина: ампулы по 1 мл, содержащие по 10 и 20 мг препарата.

БУТОРФАНОЛ (фармакологические аналоги: морадол)— антагонист-агонист опиатных рецепторов По фармакологическому действию буторфанол близок к налбуфину. Буторфанол применяют при бо­лях у онкологических больных, в послеоперационном периоде, почечных коликах, травмах, используют для премедикации. Буторфанол вводят внутримышечно и внут­ривенно (от 1 до 4 мг на одно введение). Побочные действия буторфанола: угнетение дыхания, сонливость, головокружение, повышение давления, реже аллергиче­ские реакции. Буторфанол с осторожностью назначают больным с артериальной гипертензией. Противопоказания такие же, как для налбуфина. Форма выпуска буторфанола: ампулы по 1 мл, содержащие 0,002 г препарата.

Имеются зарубежные препараты, относящиеся к группе наркотических анальгетиков:

ФЕНАЗОЦИН — дает выраженный анальгетический эффект, по дейст­вию в 3-5 раз сильнее морфина. Феназоцин по фармакологическим свойствам напоми­нает морфин, также вызывает лекарственную зависимость. Феназоцин вводят внутримышечно (2-8 мг) или назначают внутрь (5 мг каждые 4-6 ч).

ПРОПОКСИФЕН (фармакологические аналоги: дарвон) — близок по действию к морфину, но дает менее выраженный анальгетический эффект. Пропоксифен проявляет слабое действие на желудочно-кишечный тракт. Пропоксифен вызывает лекарственную зависимость. Пропоксифен принимают внутрь по 250 мг в сутки.

ЛЕВАРФАНОЛ (фармакологические аналоги: морфинан)— по аналгезирующему действию превос­ходит морфин, хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, не вызы­вает запоров. Лекарственная зависимость к леварфанолу развивается в той же степени, что и к морфину. Леварфанол применяют внутрь или вводят подкожно (в дозе 2-3 мг).

МЕТАДОН (фармакологические аналоги: фисептон)— по фармакологическим свойствам близок к морфину, но несколько активнее как анальгетик. Снотворное действие выра­жено слабо, в связи с чем метадон можно применять при лечении хронических болей. Метадон показан и для лечения абстинентного синдрома при отмене наркотических средств. Метадон назначают внутрь 5-10 мг или вводят внутривенно, медленно. Форма выпуска: таблетки по 5 мг и ампулы по 1 мл 0,5 % раство­ра.

ДИПИПАНОН — производное метадона, близок к нему по действию, но дает более выраженный седативный эффект. Дипипанон назначают в дозе 15-25 мг в сутки, вводят подкожно.

Острое отравление наркотическими анальгетиками и необхо­димые меры помощи. При введении больших доз наркотических анальге­тиков и несоблюдении противопоказаний может развиваться острое отрав­ление, основными симптомами которого являются коматозное состояние, резкое угнетение дыхания (появление дыхания Чейна—Стокса), снижение температуры тела, бледность кожи, резкое сужение зрачков, которые в терминальной стадии при выраженной гипоксии расширяются. Больной может погибнуть от остановки дыхания вследствие паралича дыхательного центра.

Меры помощи при остром отравлении наркотическими анальгетиками:

— мероприятия, направленные на предотвращение всасывания яда — промывание желудка 0,1 % раствором калия перманганата; назначенание сорбентов (активированный уголь);

— мероприятия, направленные на ускоренное выведение яда из организма— назначение солевых слабительных, парентеральное введение изотонического раствора глюкозы или натрия хлорида, плазмозамещающих растворов, назначение мочегонных средств (фуросемид), перитонеальный диализ;

— мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций организма — введение 2 мл 10% раствора кофеина, 2 мл кордиамина, 1-2 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, ингаляция кислорода, ИВЛ, согревание тела.

— введение фармакологических антагонистов.

Для морфина и других наркотических анальгетиков фармакологическими антагонистами являются налоксона гидрохлорид и налтрексона гидрохлорид.

НАЛОКСОНА ГИДРОХЛОРИД (нарканти, налон, наркан и др.) — избирательный антагонист опиоидов. Налоксон не обладает фармакологическим свойствами морфина, не вызывает привыкания, физической и психической зависимости. Налоксон является средством выбора при лечении отравлений наркотическими анальгетиками, устраняет их токсическое действие (угнетени дыхания). Эффект налоксона не проявится, если угнетение дыхания не вызвано действием опиоидов (что может использоваться при дифференциальной диагностике отравлений). Налоксон применяется для снятия угнетения дыхания новорожденных, матери которых при обезболивании родов получали опиоиды. Налоксон вводят новорожденным в дозе 0,01 мг/кг, и если после 2-3-кратного введения нет эффекта, то, значит, угнетение дыхания не обуслословлено опиоидами и необходимо принимать другие меры реанимации. Взрослым налоксон вводят в первоначальной дозе 0,1-0,2 мг, при необходимости повторяют введения до получения лечебного эффекта. Как правило, первоначальные дозы налоксона вводят внутривенно, а поддерживающие — внутримышечно. Общую дозу налоксона определяет врач в зависимости от состояния больного. Побочные действия налоксона: тахикардия, повышение артериального давления. Увеличение потоотделения, тошнота, рвота (могут появиться лишь при введнии больших доз). Форма выпуска: ампулы по 1 мл (0,4 мг)— для взролых и по 2 мл (0,04 мг) — для новорожденных. Список А.

НАЛТРЕКСОНА ГИДРОХЛОРИД (фармакологические аналоги: трексан) — антагонист опиатных рецепторов. По действию налтрексон напоминает налоксон, но проявляет большую активность. Налтрексона гидрохлорид применяют у больных, страдающих пристрастием к опиатам. Дей­ствие налтрексона гидрохлорида наступает через 1-2 ч и продолжается до 24-48 ч. Назнача­ют внутрь по 50 мг в день. Форма выпуска: таблетки по 0,05 г.

НАЛОРФИНА ГИДРОХЛОРИД — агонист-антагонист опиатных ре­цепторов. Налорфин применяют в качестве антагониста опиатов крайне редко и только при резком угнетении дыхания, вызванном большими дозами наркотических анальгетиков. Налорфина гидрохлорид вводят по 1-2 мл 0,5 % раствора налорфина внутривенно, внут­римышечно или под кожу. При хроническом отравлении морфином вводить налорфин не рекомендуют, так как он может усилить абстиненцию. Использу­ют налорфин в качестве средства для борьбы с асфиксией новорожденных (при обезболивании родов наркотическими анальгетиками): вводят 0,2-0,5 мл 0,05 % раствора в пупочную вену, общая доза 0,8 мг. При введении налорфина гидрохлорида иногда отмечается Побочные действия: тошнота, миоз, сонливость, головная боль, психическое возбуждение. Являясь антагонистом-агонистом наркотических анальгетиков, налорфин связывается с опиатными рецепторами в организме и проявляет аналгезирующие и другие эффекты морфина, выраженные в значи­тельно меньшей степени. Форма выпуска налорфина гидрохлорида: ампулы по 1 мл 0,5 % раствора — для взрослых и по 0,5 мл 0,05 % раствора— для новорожденных. Список А.

За рубежом применяют и другие препараты: леваллорфан и циклазолин.

ЛЕВАЛЛОРФАН — близок к налорфину, но оказывает более сильное действие, выпускают в ампулах по 1 мл (1 мг).

ЦИКЛАЗОЛИН — антагонист-агонист морфина, оказывает выраженное аналгезирующее действие, но его не применяют в качестве анальгетика в связи с быстро развивающимся привыканием и возникающей дисфорией. Циклазолин уст­раняет эйфорию и токсические проявления морфина, предупреждает развитие физической зависимости. Циклазолин применяют при остром отравлении морфином, а также при лечении морфинизма (уменьшает тяжесть проявлений синдрома отмены). Циклазолин назначают в таблетках по 2 мг 2 раза в день. Циклазолин оказывает более продолжительное действие, чем налорфин.

Следует еще раз подчеркнуть, что от препаратов этой группы возникает лекарственная зависимость, поэтому применять их нужно с большой осторож­ностью! Все препараты относятся к списку А, необходимо строго соблюдать требования к их хранению и отпуску.

ОПИОИДНЫЕ ПЕПТИДЫ

В последние годы вопросы аналгезии ста­ли обсуждаться в связи с открытием эндогенных веществ опиоидных пепти­дов (нейропептидов) — эндорфинов и энкефалинов, которые выполняют сложные функции, в том числе регулируют реакцию на болевой раздражитель. В различных органах и тканях (кишечник, печень, предсердия, легкие, семявы- носящие протоки, различные отделы ЦНС и др.) были обнаружены и специ­фические опиатные рецепторы, с которыми взаимодействуют эндорфины и энкефалины. Существуют, по крайней мере, 2 вида этих рецепоров: ц-рецепто ры (чувствительные к морфину), активность которых связана с различными видами чувствительности, в частности, они определяют обезболивающий (антиноцицептивный) эффект, и 5-рецепторы, через которые регулируется эмоциональное поведение.

Действие опиоидных пептидов на различные опиатные рецепторы вызывает определенные изменения в обмене веществ, функционировании сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, регулирует процессы paзмножения, влияет на поведение и память и т. д. Считают, что эндорфины и энкефалины либо передают нервные импульсы (нейротрансмиттеры), либо осуществляют контроль, «преобразуют» проведение нервных импульсов (нейромодуляторы).

В настоящее время достаточно ясна роль опиоидных пептидов в процесса обезболивания (например, при акупунктуре аналгезирующий эффект не проявляется на фоне действия налоксона — антагониста морфина). Морфин и морфиноподобные наркотические анальгетики также оказывают свое действие через опиатные рецепторы различных областей. Так, через опиатные рецепторы, расположенные в ядрах таламуса, осуществляется интеграция болевой чувствительности, а через рецепторы лимбической системы и коры больших полушарий — возникновение эйфории, через рецепторы ядро блуждающего нерва — проявление висцеральных рефлексов и т. д. В этих же областях обнаруживаются большие количества энкефалинов, а эндорфины найдены в области cpeднего и продолговатого мозга, в гипоталамусе, гипофизе.

Сходные по химическому строению, энкефалины могут иметь в свое структуреразные аминокислоты: например, метионин (мет-энкефалины) или лейцин (лей-энкефалины). Среди эндорфинов выделяют а-, в-, у- и друге нейропептиды.

Энкефалины (мет- и лей-), некоторые эндорфины и их аналоги являются выраженными анальгетиками. Механизм аналгезирующего действия опиидных пептидов близок к механизму действия наркотических анальгетиков реализуется через опиатные рецепторы. Доказано, что действие наркотических анальгетиков и опиоидных пептидов проявляется через ГАМК-ергические, холинергические и другие механизмы. Обнаружено, что при взаимодействии с морфином мет- и лей-энкефалины проявляют различное действие, причем наилучший обезболивающий эффект дает комбинация морфина лей-энкефалином по сравнению с комбинацией морфина и мет-энкефалин.

Всестороннее изучение нейропептидов позволит глубже понять механизм действия наркотических анальгетиков, а также вести плодотворный поиск новых препаратов, у которых высокая анальгезирующая активность не сопровождается лекарственной зависимостью, угнетением дыхания, другими нежелательными эффектами, ограничивающими применение препаратов этой группы.

Анальгетики и местные анестетики

К анальгетикам относят большую группу лекарственных препаратов, обладающих специфической способностью ослаблять или устранять чувство боли. Аналгетический эффект их проявляется в результате резорбтивного действия.

При применении в терапевтических дозах они не вызывают выключения сознания или нарушения двигательных функций. Средства такого рода принято относить к истинным анальгетикам. Обезболивающее действие могут оказывать препараты и из других фармакологических групп, например, некоторые общие анестетики, а также спазмолитические и холинолитические средства в случае болей, обусловленных спазмом гладкой мускулатуры. Аналгетический эффект при этом является вторичным.
Истинные анальгетики можно разделить на две группы:
1) анальгетики наркотические — морфин, близкие к нему другие опиаты, а также опиоиды — синтетические соединения (промедол, фентанил, трамадол, бупренорфин, пентазоцин и др.);
2) анальгетики ненаркотические, в основном из группы противовоспалительных и жаропонижающих средств (амидопирин, анальгин, натрия салицилат, ацетилсалициловая кислота, фенацетин и др.).
Анальгетики первой группы подразделяют на 4 подгруппы:
1) полные агонисты, включающие алкалоиды опия морфин и кодеин, а также синтетические соединения (омнопон, промедол, фентанил, альфентанил, суфентанил, ремифентанил, меперидин, пиритрамид, просидол);
2) агонисты-антагонисты (пентазоцин, налорфин, налбуфин, буторфанол), проявляющие агонистические свойства по отношению к каппа- и антагонистические – мю-рецепторам, не уступающие морфину по анальгетической активности, но лишенные его опасных побочных эффектов;
3) частичный агонист опиоидных рецепторов бупренорфин, являющийся мощным анальгетиком с низкими наркогенными свойствами, превосходящий по эффективности морфин;
4) опиоид со смешанным механизмом действия трамал, дополнительно обладающий неопиоидной анальгетической активностью за счет ингибирования серотонин-норадреналинергического механизма передачи болевой импульсации.
Наркотические анальгетики широко используют для премедикации перед местной, общей и сочетанной анестезией с целью устранения боли и обеспечения седации, в качестве элемента общей многокомпонентной анестезии, а также для послеоперационного обезболивания путем внутривенных, внутримышечных и подкожных инъекций и, кроме того, для введения в эпидуральное пространство. Это относится в основном к морфину, при введении 3 – 5 мг которого обеспечивается аналгетический эффект продолжительностью 8 – 18 ч. При этом в срок до 8 ч возможно глубокое угнетение дыхания, вплоть до его остановки, что требует пристального наблюдения за больным. Наркотические анальгетики применяют также для устранения боли, обусловленной травмами, злокачественными новообразованиями, ишемией миокарда. Основным противопоказанием для анальгетиков рассматриваемой группы, особенно морфина, является синдром внутричерепной гипертензии и другие состояния, характеризующиеся расстройством дыхания.
Некоторые наркотические анальгетики, в частности промедол, обладают спазмолитической активностью и уменьшают чувство боли, вызванной спазмом гладкой мускулатуры.
Большинство из полных агонистов, особенно морфин, имеют существенные недостатки. В частности, они угнетают дыхательный центр, что проявляется замедлением дыхания вплоть до его остановки, могут возбуждать рвотный центр. Кроме того, при их повторном применении развивается привыкание, выражающееся в ослаблении обезболивающего эффекта, и пристрастие, т.е. состояние физической и психической зависимости. В связи с этим при отмене анальгетика может возникнуть синдром абстиненции.
Учитывая описанные негативные эффекты полных агонистов, издавна ведутся поиски средств, лишенных указанных недостатков. Однако в полной мере решить эту задачу не удалось. Созданы препараты, которые вызывают менее выраженное торможение дыхательного центра, но многие из них в какой-то степени вызывают привыкание и пристрастие.
Острые токсические эффекты большинства наркотических анальгетиков (угнетение дыхания, возбуждение рвотного центра, снижение АД, спазм сфинктеров и др.) можно устранить специфическим антагонистом морфина налорфином. Он, будучи близким по химической структуре к морфину, связывается в организме с опиатными рецепторами и препятствует их взаимодействию с морфином и другими наркотическими анальгетиками. К сожалению, налорфин и аналогичные средства не только устраняют нежелательные эффекты анальгетиков, но и уменьшают их обезболивающее действие, хотя сами обладают некоторой анальгетической активностью и вызывают в какой-то степени эйфорию.
Налорфин применяют для устранения резкого угнетения дыхания и нарушений других функций организма при остром отравлении, передозировке или повышенной чувствительности к морфину, промедолу, фентанилу и другим наркотическим анальгетикам. Налорфин (анторфин) вводят взрослым внутривенно (внутримышечно, подкожно) в дозе 5 – 10 мг (1 – 2 мл 0,5% раствора), при необходимости повторно через 12 – 15 мин. Общая доза не должна превышать 40 мг (8 мл 0,5% раствора).
Для аналгезии в ходе оперативного вмешательства широко используются полные агонисты, такие как фентанил, суфентанил, ремифентанил. В послеоперационном периоде и для терапии болевых синдромов, не связанных с операцией, все чаще используются агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов, такие как налбуфин, буторфанол, бупренорфин.
Значительный аналгетический эффект агониста каппа-рецепторов и антагониста мю-рецепторов налбуфина сопровождается сравнительно небольшим угнетением дыхания. Он оказывает зависящее от дозы седативное действие, которое усиливается бензодиазепинами. Не вызывает дисфорического действия, практически не влияет на гемодинамику, лишен привыкания. Налбуфин не оказывает существенного влияния на давление в желчных протоках и не угнетает моторику желудочно-кишечного тракта.
Препарат обычно вводится по 0,3 мг/кг каждые 3 – 6 ч. 10 мг налбуфина по анальгетической активности соответствуют аналогичной дозе морфина.
Все большее значение в клинической практике приобретает буторфанол (стадол, морадол), являющийся, как и налбуфин, агонистом каппа- и антагонистом мю-опиоидных рецепторов. Может применяться в/м, в/в или в форме назального спрея. Препарат оказывает лишь незначительное депрессивное влияние на функцию дыхания, обладает низким наркогенным потенциалом, не влияет на тонус сфинктеров и моторику желудочно-кишечного тракта. В дозе 2 мг внутримышечно обладает действием, эквивалентным морфину в дозе 10 мг.
Следует помнить, что буторфанол способен повышать давление заклинивания легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление, что может неблагоприятно сказаться у больных с сердечной недостаточностью. С осторожностью применяют препарат при черепно-мозговой травме из-за угрозы повышения внутричерепного давления. Кроме того, буторфанол может вызывать зрительные галлюцинации.
Обычно вводится в/м по 2 мг каждые 4 ч.
К частичным агонистам мю-опиоидных рецепторов принадлежит широко используемый препарат бупренорфин. Введение его в дозе 0,3 мг эквивалентно по анальгетическом эффекту введению 10 мг морфина. Длительность анальгезии составляет 6 – 8 ч. Выраженное угнетение дыхания наблюдается редко, существенного влияния на гемодинамику не оказывает, вызывает седацию, может увеличивать давление в общем желчном протоке.
Применяется при умеренных и сильных болях, связанных с травмой, операцией, инфарктом миокарда, в онкологии, для предоперационной седации и аналгезии, как компонент общей анестезии, в качестве средства поддерживающей терапии при абстинентном синдроме в наркологии.
Препарат может вводиться в/м, в/в, эпидурально, сублингвально. Для реверсии фентаниловой анестезии с последующей аналгезией его вводят за 30 мин до окончания операции.
Ненаркотические анальгетики. В основном представлены препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Они выгодно отличаются от наркотических анальгетиков отсутствием угнетения дыхания, кашлевого центра, не вызывают привыкания и пристрастия. Обезболивающее действие их проявляется главным образом при невралгии, миалгии, артралгии, при головной и зубной боли, а также при болевом синдроме воспалительного генеза. Существенное значение при этом имеет жаропонижающее и противовоспалительное действие. В механизме их болеутоляющего эффекта, помимо местного противовоспалительного действия, имеет значение влияние на таламические центры мозга, приводящее к торможению проведения болевых импульсов к коре. НПВС угнетают метаболизм арахидоновой кислоты за счет блокады циклооксигеназы – фермента, участвующего в синтезе простагландинов. До недавнего времени применение анальгетиков-антипиретиков ограничивалось только болевыми синдромами малой и средней интенсивности. Они были малоэффективны при сильной боли, вызванной механической и термической травмой, полостными оперативными вмешательствами, злокачественными новообразованиями. Однако в последние десятилетия успехи фармакологии привели к созданию новых препаратов этой группы, обладающих анальгетической активностью, приближающейся к наркотическим анальгетикам. Такие препараты, как кеторолак, кетопрофен, ксекофокам позволяют либо полностью отказаться от использования наркотических анальгетиков при лечении болевых синдромов, либо существенно уменьшить их дозировки.
Кеторолак заметно выделяется своей анальгетической активностью. Основа механизма анальгетического и противовоспалительного действия – угнетение синтеза простагландинов в травматизированных тканях. Кеторолак, ингибируя циклооксигеназу, препятствует образованию медиаторов боли, таких как брадикинин, гистамин, субстанция Р и др., не активируя опиоидные рецепторы.
Кеторолак имеет в 350 раз большую анальгетическую и в 800 раз большую противовоспалительную активность по сравнению с аспирином. Антипиретическая же активность кеторолака в 20 раз превышает активность аспирина.
У больных с почечной недостаточностью выведение кеторолака замедлено, поскольку препарат выводится преимущественно с мочой. Поэтому суточную дозу кеторолака больным с почечной недостаточностью и пожилым следует снизить до 60 мг.
В отличие от опиоидов кеторолак, как и другие НПВС, не влияет на центральную и вегетативную нервную систему, сердечно-сосудистую систему. Как и другие НПВС, препарат может вызывать эрозии и язвы ЖКТ, однако вероятность и частота этого осложнения при применении кеторолака меньше, чем при использовании других представителей группы.
В отличие от аспирина кеторолак обратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов, поэтому после его элиминации восстанавливаются нормальные показатели гемостаза.
Применение кеторолака в качестве основного обезболивающего средства в послеоперационном периоде приводит к отчетливому снижению потребности в опиоидных анальгетиках.
У больных с астмой, аллергией на аспирин и другие НПВС, пептическими язвами и геморрагическими синдромами назначение кеторолака противопоказано.
Кетопрофен имеет высокую обезболивающую эффективность в хирургии в качестве препарата для «упреждающей» аналгезии, послеоперационного обезболивания, а также при острой боли, обусловленной почечной коликой.
Эффективность кетопрофена обусловлена периферическим и центральным механизмами действия, препарат обладает хорошей анальгетической активностью, позволяющей применять его в качестве монотерапии после нетравматичных операций или в сочетании с опиоидами после обширных хирургических вмешательств. Разовая доза кетопрофена составляет 100 мг, максимальная суточная — 300 мг.
Диклофенак натрия у пациентов с острой болью применяется в травматологии и ортопедии, в качестве препарата для «упреждающей» аналгезии, при невралгиях, болях в спине. После однократного внутримышечного введения диклофенака в дозе 75 мг действие наступает через 30-60 мин. Диклофенак оказывает примущественно противовоспалительное и аналгетическое действие.
При длительной терапии НПВС необходимо помнить об их повреждающем влиянии на слизистую желудочно-кишечного тракта, особенно у больных пожилого возраста. К другим факторам риска относятся наличие язвенной болезни, желудочно-кишечные кровотечения, геморрагического синдрома, одновременное применение кортикоидов, почечная, печеночная недостаточность. Проведение профилактики сводится к одновременному приему с НПВС и антацидных средств, сукральфата, Н2-блокаторов.
Одним из новых представителей группы НПВС является лорноксикам (ксефокам), который относится к группе оксикамов с короткой (период полувыведения менее 4 час) продолжительностью действия.
Ксефокам применяют по 24 – 32 мг в первые сутки после операции и по 8 – 16 мг в последующие 3 – 4 сут. Таблетированная форма препарата начинает действовать в течение 45-60 мин с момента приема, при этом продолжительность действия составляет 4-5 ч.
Метамизол (анальгин) широко применяется для лечения острой боли слабой или средней интенсивности. Часто метамизол сочетается с другими лекарственными средствами, потенцирующими аналгетический эффект: спазмолитическими, снотворными, нейролептическими препаратами.
Метамизол и его активные метаболиты (аминофеназон) проявляют свое аналгетическое действие на уровне спинного мозга, где он вызывает снижение образования простагландинов. Препарат не обладает ульцерогенным действием, нефротоксичностью, поскольку не накапливается в слизистой желудочно-кишечного тракта и почках.
Действие метамизола наступает через 5-10 мин после внутривенного введения. Препарат обладает спазмолитическим действием и в дозе 2,5 г в виде медленной внутривенной инъекции с успехом может быть применен для купирования почечной и печеночной колик. Метамизол расслабляет гладкую мускулатуру сфинктера Одди, желчного пузыря и мочевых путей.
Местные анестетики. Эти средства в зависимости от особенностей химической структуры делят на две группы: сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, дикаин, кокаин) и амиды, в основном, ксилидинового ряда (ксикаин, тримекаин, пиромекаин, маркаин и др.). Анестетики второй группы обладают более сильным и длительным действием при сравнительно невысокой токсичности и возможностью длительного сохранения своих свойств при хранении в растворах. Эти качества способствуют широкому их применению.
Новокаин представляет собой гидрохлорид диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25 – 0,5 % новокаина. Для проводниковой анестезии новокаин используют редко, в 1 – 2 % растворах. Максимально допустимые болюсные дозы новокаина: 500 мг без адреналина, 1000 мг с адреналином.
Ксикаин (лидокаин, ксилокаин, лигнокаин) по сравнению с новокаином обладает более выраженным анестетическим действием, коротким латентным периодом, большей продолжительностью действия. Токсичность в применяемых дозах небольшая, биотрансформируется медленнее, чем новокаин. Используют следующие растворы ксикаина: для инфильтрационной анестезии – 0,25%, проводниковой, эпидуральной и спинальной – 1 – 2 %, терминальной – 5 – 10 %. У ксикаина, как и других местных анестетиков амидной группы, аллергогенные свойства выражены меньше, чем у новокаина. Лидокаин разрушается в печени и лишь 17% его выводится в неизменённом виде с мочой и желчью. Максимально допустимые дозы лидокаина: 300 мг без адреналина, 1000 мг с адреналином.
Тримекаин (мезокаин) по анестетическому эффекту несколько уступает ксикаину. По основным свойствам, а также показаниям к применению, практически аналогичен ему. Максимально допустимые дозы: без адреналина 300 мг, с адреналином —1000 мг.
Пиромекаин тоже является представителем анестетиков амидной группы. Он отличается сильным анестетическим действием по отношению к слизистым оболочкам, не уступает дикаину и значительно превышает кокаин. Токсичность же его ниже, чем у названных анестетиков. Для терминальной анестезии применяют в виде 2 % раствора, не более 20 мл.
Бупивакаин (маркаин) также относится к анестетикам амидной группы. По сравнению с ксикаином и тримекаином обладает более сильным и длительным действием, но более токсичен. Анестетик используют в виде 0,5 % раствора для проводникового, эпидурального и спинального методов анестезии. Он, как и другие анестетики этой группы, биотрансформируется сравнительно медленно.
Наряду с этидокаином бупивакаин относится к числу анестетиков с самой большой (до 12 ч) продолжительностью аналгетического эффекта. Применяя различные концентрации бупивакаина при медикаментозной блокаде нервных стволовых сплетений можно достигать разной глубины блокады: например, при выполнении блокады плечевого сплетения 0,25% раствором бупивакаина достигается полная «хирургическая» аналгезия конечности при сохранённом тонусе мышц. Для анестезии с сопутствующей полной мышечной релаксацией бупивакаин используют в 0,5 % концентрации.
Ропивакаин (наропин) мало отличается по химической структуре от бупивакаина. Но, в отличие от последнего, обладает значительно меньшей токсичностью. К положительным качествам препарата относится также быстрое прекращение моторного блока при длительном сохранении сенсорного. Используется в виде 0,5 % раствора для проводниковой, эпидуральной и спинальной анестезии.
Механизм действия местных анестетиков в настоящее время объясняют с позиций мембранной теории. В соответствии с ней анестетики в зоне соприкосновения с нервными волокнами нарушают трансмембранную проницаемость для ионов натрия и калия. В результате оказывается невозможной деполяризация на этом участке мембраны, и, соответственно, гаснет распространяющееся по волокну возбуждение. В нервных волокнах, проводящих возбуждающие импульсы различной модальности, при соприкосновении нерва с раствором анестетика блокирующий эффект проявляется не одновременно. Чем менее выражена миелиновая оболочка у волокна, тем быстрее наступает нарушение его проводимости и наоборот. Первыми блокируются тонкие безмиелиновые волокна, к которым, в частности, относятся симпатические. За ними следует блокада волокон, несущих болевую чувствительность, затем, последовательно, температурную и протопатическую. В последнюю очередь прерывается проведение импульсов в двигательных волокнах. Восстановление проводимости происходит в обратном порядке. Время от момента подведения раствора анестетика к нерву до наступления блокирующего эффекта у различных анестетиков неодинаково. Это зависит главным образом от их липоидотропности. Имеет значение и концентрация раствора: с повышением ее у всех анестетиков этот период уменьшается. Длительность же блокирующего эффекта находится в прямой зависимости от сродства анестетика к липидам и в обратной зависимости от кровоснабжения тканей в области введения анестетика. Добавление к раствору анестетика адреналина удлиняет его специфическое действие вследствие уменьшения кровоснабжения тканей и замедления резорбции препарата из них.
Судьба вводимых местных анестетиков двух рассматриваемых групп в организме существенно отличается. Анестетики эфирного ряда подвергаются гидролизу с участием холинэстеразы. Механизм биотрансформации в этой группе хорошо изучен в отношении новокаина. В результате его распада образуются парааминобензойная кислота и диэтиламиноэтанол. Последний обладает некоторым местноанестезирующим действием.
Местные анестетики амидной группы инактивируются относительно медленно. Механизм их превращения изучен недостаточно. Считают, что биотрансформация происходит под влиянием печеночных ферментов. В неизмененном виде выделяется лишь незначительное количество этих анестетиков.
При всех методах местной и регионарной анестезии анестетик из области введения постоянно поступает в кровь. В зависимости от создающейся в ней концентрации он оказывает на организм более или менее выраженное общее действие, которое проявляется в торможении функции интерорецепторов, синапсов, нейронов и других клеток. При использовании допустимых доз резорбтивное действие анестетиков не заключает в себе опасности. Более того, небольшое общее действие, суммируясь с местным, повышает анестетический эффект. В тех случаях, когда предусмотренная дозировка не соблюдается или повышена чувствительность больного к анестетику, могут в той или иной степени проявиться признаки интоксикации.
5.7. Снотворные средства
Снотворные средства в основном представлены производными барбитуровой кислоты и бензодиазепинами. Кроме того, снотворным действием обладают большинство антигистаминных препаратов и нейролептики. В анестезиологической практике снотворные широко используют с целью вызвать общее успокоение (седатацию), усилить действие местных и общих анестетиков и анальгетиков.
Барбитураты оказывают тормозящее влияние на центральную нервную систему. Они в обычных дозах несколько замедляют дыхание и снижают артериальное давление, при передозировке или повышенной чувствительности организма могут вызвать опасные нарушения функции этих систем. В некоторых случаях возможна и необычная реакция — беспокойство и возбуждение, а также аллергические проявления.
Нейролептики, транквилизаторы и анальгетики усиливают действие барбитуратов, а они, в свою очередь, потенцируют действие этих средств.
Барбитураты для премедикации следует применять дифференцированно: больным, легко засыпающим и рано просыпающимся, целесообразно назначать препарат длительного действия (фенобарбитал), а у больных, засыпающих с трудом, надо отдавать предпочтение препаратам средней продолжительности действия (этаминал-натрий).
Фенобарбитал является препаратом длительного действия. Для премедикации его назначают взрослым внутрь по 0,1 – 0,2 г. Сон наступает через 0,5 – 1 ч и длится 6 – 8 ч. Относительно легко проникает через плацентарный барьер. Фенобарбитал противопоказан при тяжелых поражениях печени и почек.
Нитразепам (эуноктин, радедорм) является бензодиазепиновым производным и близок по свойствам к транквилизаторам, однако в связи с выраженным седативным действием его относят к снотворным препаратам. Под его влиянием увеличивается продолжительность и глубина сна. Снотворное действие связано в основном с влиянием на подкорковые структуры мозга, уменьшением эмоционального напряжения и возбуждения. Он усиливает действие других снотворных средств и анальгетиков, оказывает анксиолитическое, центральное миорелаксирующее и противосудорожное действие. Сон наступает через 20 – 45 мин после приема и длится 6 – 8 ч.
Для премедикации используют 5 – 10 мг нитразепама. Препарат противопоказан при беременности, миастении, заболеваниях печени и почек с нарушением их функции.
Флунитразепам (рогипнол) применяют внутрь, в/м и в/в. Для премедикации назначают внутримышечно по 1 – 2 мг, для введения в анестезию в той же дозе внутривенно медленно (1 мг за 30 с).