Артериовенозная фистула

При наличии прямого сообщения между артерией и веной возникает сброс крови из артериального русла в венозную сеть. Такое образование называется фистулой или свищом. Заболевание может быть врожденной аномалией развития, возникать после ранения, операции или же может создаваться преднамеренно для проведения процедуры очистки крови во время гемодиализа.

Причины формирования артериовенозных фистул

В зависимости от этиологического фактора, который вызывал образование шунта между артериальной и венозной сетью, выделены такие виды фистул:

  • врожденные (диагностируются в редких случаях),
  • травматические (ранение пулей или ножом),
  • послеоперационные (в том числе и после биопсии органа),
  • инфекционного генеза,
  • искусственные.

Артериовенозная фистула

Последняя разновидность используется при подготовке пациента к проведению процедуры гемодиализа для того, чтобы избежать ежедневного прокалывания вены перед очисткой крови. При почечной недостаточности лечение с помощью аппарата искусственной почки используется на протяжении длительного периода времени, при ненадобности фистулу удаляют хирургическим путем.

Рекомендуем прочитать статью об артериовенозной мальформации. Из нее вы узнаете о патологии и ее симптомах, угрозе для больного, диагностике и лечении заболевания.

А подробнее о радиочастотной абляции.

Кровообращение в зоне

Симптоматика болезни связана с местом локализации фистулы, но имеются и общие гемодинамические нарушения, характерные для всех подобных состояний:

  • Артериальная недостаточность (синдром обкрадывания) – из-за перетекания крови в венозное русло в артериях падает давление крови, и в зоне кровоснабжения ткани испытывают дефицит питательных веществ и кислорода.
  • Падение системного артериального давления с проявлениями недостаточности кровообращения, одышкой, увеличенной частотой пульса.
  • Формирование венозной аневризмы под воздействием давления, на которое не рассчитано сопротивление стенки вены. Со временем может произойти разрыв с интенсивным кровотечением.
  • Тромбоз сосуда вследствие замедления тока крови в ветвях ниже зоны фистулы.

Признаки артериовенозных фистул внутренних органов

Клиническая картина при небольших образованиях, как правило, стертая. Большой сброс крови приводит к выраженному нарушению работы органа, так как изменяется его питание и удаление продуктов обмена веществ.

Дуральные

При возникновении прямого сообщения между артерией и веной, которые расположены в твердой оболочке головного или спинного мозга возникают дуральные (от латинского durus, твердый) фистулы. В отличие от других аномалий строения сосудов, они являются приобретенными.

Их формирование связано с перенесенными травмами, инфекционными процессами, тромбозом сосудистого русла.

Артериовенозная фистула спинного мозга

В ее развитии задействованы ветви сегментарных артерий, которые отходят от аортального ствола и вены, впадающие в общее венозное сплетение. Наиболее характерным считается расположение в поясничном отделе позвоночника. Клиническая картина связана со сдавлением нервных волокон или ткани самого спинного мозга. Течение болезни обычно медленно прогрессирующее. К признакам спинальной фистулы твердой оболочки относятся:

  • слабость в ногах, вплоть до пареза или паралича;
  • снижение всех видов чувствительности;
  • нарушение работы кишечника;
  • недержание мочи;
  • импотенция у мужчин.

Свищ между артериями и венами головного мозга

Фистулы головного мозга образуют ответвления сонной или позвоночной артерии, реже они расположены в мозговых синусах. Опасность их возникновения связана с высоким риском разрыва и кровоизлияния в головной мозг.

При этом состоянии отмечаются такие симптомы:

  • резкая и интенсивная головная боль,
  • тошнота, рвота,
  • нарушение зрения,
  • хаотичные движения глазных яблок (нистагм),
  • шум в ушах,
  • падение артериального давления.

Фистула головного мозга

Фистула в почках

Основными проявлениями артериовенозного соединения в ткани почек являются:

  • высокий уровень артериального и венозного давления,
  • почечное кровотечение,
  • потеря с мочой эритроцитов и белка,
  • сердечная недостаточность,
  • варикозное расширение вен семенных канатиков или яичников.

Сосудистые фистулы в почках, как правило, относятся к врожденным аномалиям развития. Они распространены по всей паренхиме, часто приводят к интенсивным кровотечениям, в связи с чем может потребоваться удаление органа.

Формирование для гемодиализа

При хронической почечной недостаточности организм не может самостоятельно избавиться от продуктов обмена веществ из-за сниженных фильтрационных возможностей почечной ткани. В таких случаях проводят процедуры очистки крови искусственным способом. Кровь проходит через аппарат искусственной почки, а затем возвращается в сосудистое русло.

Необходимость ежедневного доступа в кровеносную сеть значительно облегчается после сшивания артерии с веной. Сформированная фистула расположена под кожей, ее легко пунктировать, стенки более плотные, чем у вены, а скорость кровообращения выше.

Смотрите на видео о создании артриовенозной фистулы для гемодиализа:

Положительные и отрицательные стороны установки

Сформированная фистула расположена под кожей, ее легко пунктировать, стенки более плотные, чем у вены, а скорость кровообращения выше. Таким образом есть возможность для быстрого подсоединения к аппарату, снижается риск закупорки сосуда в месте постоянного травмирования. К достоинствам этой методики также относятся:

  • использование тканей самого пациента (низкий риск отторжения и инфицирования);
  • может работать несколько лет при правильном уходе;
  • нет нарушений системной гемодинамики, так как соединение имеет небольшой размер.

Главным недостатком установки фистулы является период ее формирования, который может растянуться на 30 — 50 дней. У части больных из-за слабого тока и низкого давления крови свищ не может полностью созреть, поэтому от этого способа приходится отказаться.

Подготовка к лечению

Для того чтобы снизить риск послеоперационных осложнений до того, как пациент направляется на операцию, требуется провести такие обследования:

  • ЭКГ с функциональными пробами,
  • рентгенографию грудной клетки,
  • допплерографию сосудов,
  • ангиографию,
  • УЗИ почек и сердца,
  • анализы крови общий, на ВИЧ, вирусный гепатит,
  • биохимическое исследование почечных и печеночных проб, электролитов крови,
  • анализ мочи.

Все выявленные нарушения должны быть компенсированы, а прием любых медикаментов согласуется с сосудистым хирургом.

Проведение операции

Создание фистулы для гемодиализа

Чаще всего для установки артериовенозной фистулы выбирается предплечье. Получившийся анастомоз называют радиоцефальным, для него используют головную вену и лучевую артерию. Могут быть следующие разновидности соединения сосудов:

  • боковые поверхности вены и артерии (первая методика);
  • бок артерии и концевой отрезок вены (технически сложно, но самый лучший результат);
  • концевое соединение и использование конца артерии и бока вены дают слабый кровоток в дальнейшем.

Вначале производится перевязка и пересечение артерии, а затем венозного сегмента. После их коммуникации хирург накладывает швы на сосуды, затем на рану. Над зоной анастомоза при прослушивании обнаруживается характерный шум в виде трели или кошачьего мурлыканья. При правильном наложении фистулы он продолжительный и имеет низкий тембр.

Восстановление после

Проведение гемодиализа возможно только после полного созревания фистулы. О том, что она готова к пунктированию, свидетельствуют такие признаки:

  • отсутствие покраснения, выделений или воспалительного инфильтрата в области шва;
  • есть постоянный шум над анастомозом или вибрация, но нет сильной пульсации;
  • сосуд увеличился в диаметре;
  • имеется напряжение и повышенная упругость вены фистулы.

Первое время больному рекомендуется держать руку в возвышенном положении и обеспечить полный покой для ускорения заживления раны. Затем назначается обязательный комплекс лечебной гимнастики, но поднимать тяжести или заниматься силовыми упражнениями не разрешается.

Уход за фистулой

Для того чтобы продлить срок службы искусственной артериовенозной фистулы, нужно придерживаться таких рекомендаций:

  • ежедневно мыть зону шва перед диализом с антибактериальным мылом, затем полностью высушить кожу;
  • над местом свища всегда должен быть слышен шум, поэтому не менее 1 раза в день его слушают, а обо всех изменениях сообщают врачу;
  • прикосновение к фистуле не должно быть болезненным, а кожа над ней не теплее, чем окружающая.

Тромбоз как серьезное осложнение

При травмировании руки или сдавливании сосудов фистула может блокироваться из-за возникновения тромба, поэтому не рекомендуется сильно сгибать руку, а также нужно избегать тесной одежды, ремешков, браслетов.

Отрицательное влияние на состояние анастомоза оказывает температурные перепады. Поэтому не рекомендуется посещать сауну, баню, загорать под открытым солнцем, находиться на улице в очень жаркую погоду. Также нельзя заниматься закаливанием или моржеванием, стирать белье в холодной или чрезмерно горячей воде.

Тромбоз как осложнение после установки фистулы

Для регулирования уровня давления крови принимают препараты, которые назначает врач, следить за показателями требуется не реже 1 раза в день. Пациентам советуют пить достаточное количество питьевой воды, а ограничивать крепкий чай и кофе.

Низкое и высокое артериальное давление одинаково опасны для больного, так как слабый кровоток увеличивает риск тромбирования, а гипертония может привести к формированию аневризмы и кровотечению после ее разрыва.

Правила жизни с артериовенозной фистулой

Если фистула хорошо функционирует, то ее срок службы может быть более 10 лет. Так как на гемодиализе пациенты чаще всего находятся пожизненно или довольно длительный период до пересадки почки, то поддержание ее работы требует некоторых ограничений.

Нельзя спать на руке, на которую установили фистулу, ее не используют для измерения давления, взятия крови, проведения любых инъекций, кроме подключения к диализному аппарату. Пациентам нужно избегать силовых и экстремальных видов спорта, не кататься на коньках, велосипеде, избегать ходьбы в условиях гололеда, осторожно выполнять ремонтные работы по дому.

Если в месте фистулы возникло кровотечение, то нужно приложить ватный тампон и повязку на 3 — 5 часов, категорически запрещается тугое бинтование.

Рекомендуем прочитать статью о субарахноидальном кровоизлиянии. Из нее вы узнаете о причинах и патогенезе патологии, симптомах кровоизлияния, методах лечения и возможных осложнениях.

А подробнее об опухолях сосудов.

Артериовенозная фистула – это врожденный, приобретенный или искусственно созданный анастомоз между артерией и веной. Они могут сформироваться после травмы, инфекции, тромбоза или операции.

Наиболее тяжело протекают подобные патологии при расположении свища в области твердой оболочки головного или спинного мозга. С целью облегчения процедур диализа фистулу формируют в области предплечья. Она может функционировать долгое время при правильном уходе и соблюдении некоторых ограничений.

Артериовенозные свищи

Артериовенозные свищи или артериовенозные фистулы – это полые трубки-канальцы, образующиеся в организме вследствие травм либо патологических процессов.

Артериовенозные свищи (фистулы) представляют собой соединения между венами и артериями. В результате появления свищей кровь из вен начинает поступать прямо в артерии, в то время как при нормальном режиме функционирования человеческого организма кровь из сердца должна идти через артерии в капиллярную систему и уже оттуда, через вены, возвращаться в сердце.

Артериовенозные свищи и аневризмы являются тяжелыми пороками сосудистой системы. Несвоевременное или неквалифицированное лечение приводит пациента к тяжелым осложнениям (таким, например, как декомпенсация сердечной деятельности), инвалидности и нередко к смерти в достаточно молодом возрасте!

В «МедикСити» проводится диагностика сердца и сосудов. Наши врачи-флебологи, сосудистые хирурги — это специалисты высокого класса, владеющие современными методиками лечения сосудистых заболеваний. Обратитесь за помощью к профессионалам!

Чем опасны артериовенозные свищи

Появление артериовенозных свищей или фистул приводит к ухудшению кровоснабжения важных участков и органов тела человека. Падает и артериальное давление, в то время как давление в венах повышается. Увеличивается нагрузка на сердце, которое в то же время начинает испытывать недостаточность притока крови вследствие нарушения цикла кровообращения.

Всё это может привести к развитию различных, в том числе тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваний, аневризм — повышенная нагрузка кровотока на вены может приводить к их растяжению и разрывам — и тромбозов, которые могут развиваться в участках вен ниже места появления свища.

Ещё один вид вызываемых артериовенозными свищами (фистулами) осложнений – косметические дефекты: пятна на коже и отеки тканей.

Виды артериовенозных свищей, их симптомы

Артериовенозные свищи (фистулы) бывают врожденные и приобретенные.

Врожденные артериовенозные свищи могут располагаться в любой части тела и нередко бывают связаны с локализацией невусов– родимых пятен, меланом и т.п.

Формируясь ещё на стадии внутриутробного развития человеческого эмбриона, врожденные артериовенозные свищи (фистулы) могут уже в первые недели и месяцы после рождения провоцировать патологическую ишемию(недостаточность кровоснабжения) конечностей и венозную гипертензию (синдром повышенного венозного давления). Это может сопровождаться пигментацией кожи, увеличением конечностей, гипергидрозом, набуханием подкожных вен и другими симптомами.

Появление приобретенных артериовенозных свищей (фистул) может стать следствием травм, ранений, а также последствием медицинских манипуляций – например, шунтирования. Также во время хирургических операций для осуществления гемодиализа артериовенозные свищи (фистулы) могут создаваться специально, для обеспечения эффективности данного лечения. Поэтому важно оперироваться у опытных квалифицированных врачей, обладающих современными техническими возможностями.

Появление больших артериовенозных свищей (фистул) сопровождается отеками и покраснением тканей, однако маленькие свищи (фистулы) могут себя никак не проявлять до момента появления сердечной недостаточности.

Диагностика и лечение артериовенозных свищей

Наличие артериовенозных свищей (фистул) диагностируется с помощью современных ультразвуковых исследований (допплерографии, ультразвукового сканирования), компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Если свищи залегают глубоко, то врачи могут прибегнуть к контрастной рентген-ангиографии.

Лечение артериовенозных свищей (фистул) осуществляется хирургическим путем.

1

Лазерная коагуляция в МедикСити

2

Лазерная коагуляция в МедикСити

3

Лазерная коагуляция в МедикСити

Небольшие врожденные фистулы могут удаляться с помощью лазерной коагуляции. Также врожденные и приобретенные артериовенозные свищи могут удаляться посредством эндоваскулярных методов, когда под воздействием рентгеновских лучей в сосуд вводится определенное вещество, которое перекрывает прямое сообщение между веной и артерией.

В более сложных случаях проводится хирургическое вмешательство с целью удаления свища (фистулы).

В лечении сосудистых заболеваний огромное значение имеет ранняя диагностика. При любых симптомах (отеки, боли, тяжесть в ногах, судороги, выступающие вены на нижних конечностях и т.д.) немедленно обратитесь к врачу-флебологу! В «МедикСити» Вам на помощь придут специалисты, в арсенале которых самые современные методики диагностики и лечения заболеваний сосудов и вен!

Артериовенозная фистула

Общие сведения

Артериовенозная фистула — это врожденное или возникшее в результате травмы соустье между веной и артерией, по которому артериальная кровь поступает в венозную систему. В норме же кровоток движется от сердца по артериям в капиллярное русло, а затем через вены — обратно в сердце. Другими словами при артериовенозной фистуле наблюдается прямое соединение вены с артерией. Фистулы бывают врожденными и приобретенными.

Врожденные артериальные фистулы могут располагаться в любой части тела. Приобретенные фистулы могут быть вызваны повреждениями сосудов при операции, травме или из-за эрозии аневризмы аорты с появлением связи ее полости с полостью вены. Подобные фистулы могут создаваться искусственно.

Приобретенные фистулы появляются при травме, например, при ножевом ранении, операции, в результате которых травмируются прилежащие вена и артерия. Чаще всего фистула формируется сразу после травмы, и в области образования фистулы наблюдается отек из-за попадания крови сразу в мягкие ткани, минуя капиллярное русло.

Бывает так, что артериовенозная фистула создается умышленно, например, во время проведения лечения гемодиализом, чтоб избежать многократной пункции сосудов. Обычно в этом случае фистула формируется в области предплечья. Артериовенозные фистулы, которые со временем увеличиваются в размерах, приводят к ухудшению кровоснабжения на территории, расположенной ниже фистулы, и вследствие увеличения выброса сердцем крови, к перегрузке сердца.

Симптомы артериовенозной фистулы

Симптомы артериовенозных фистул зависят от объемов крови, которые поступают в венозную систему, а также от расположения самой фистулы. При врожденных артериовенозных фистулах прилежащие к ней ткани отекают и приобретают красный оттенок. Особенно не привлекательно это выглядит в случае нахождения фистулы на лице.

Небольшие фистулы обычно появляются без каких-либо симптомов. При большом объеме поступающей в вены крови может наблюдаться снижение артериального давления, увеличение пульсового давления, увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия), что приводит к перегрузке сердца. В этом случае необходимо срочное лечение артериовенозной фистулы оперативными методами.

В области фистулы, как правило, наблюдается отек, расширение вен и их пульсация, повышение температуры кожи, а вот ниже фистулы температура снижена. В отделах конечности, расположенных ниже фистулы, могут наблюдаться трофические нарушения.

Осложнения артериовенозной фистулы не редко приводят к тому, что она становится очагом бактериальной инфекции, а крупные фистулы приводят к развитию варикозного расширения вен ног, а также сердечной недостаточности.

Диагностика артериовенозной фистулы

Диагноз ставится врачом на основании осмотра больного и результатов лабораторных исследований. При не глубоком расположении фистулы, ее можно пальпировать как объемное образование, с пульсирующими венами. На предполагаемом месте расположения артериовенозной фистулы врач прослушивает шум с помощью стетоскопа.

Подтвердить диагноз помогает проведение ультразвукового дуплексного сканирования (допплерография), а в случае глубокого залегания фистулы проводится ангиография. Также проводится компьютерная томографическая и магнитно-резонансная ангиография, менее инвазивные методы, однако и менее информативные.

Диагностика артериовенозной фистулы методом ангиографии представляет собой визуализацию сосудов при введении контраста под воздействием рентгеновского излучения, и позволяет выявить точную локализацию фистулы, а также ее размер.

Доктора

специализация: Сосудистый хирург

Харазов Александр Феликсович

2 отзываЗаписаться

Джаладян Сурен Рудикович

2 отзываЗаписаться

Сухотин Владимир Николаевич

4 отзываЗаписаться

Лечение артериовенозной фистулы

Врожденные фистулы небольших размеров можно удалить с помощью метода лазерной коагуляции. Эту операцию проводит сосудистый хирург. Особенно опасны подобные операции, если артериовенозная фистула расположена вблизи головного мозга, глаз или других важных органов.

Приобретенные артериовенозные фистулы лечатся в экстренном порядке. Для хирургического вмешательства проводится ангиография, и тогда принимается решение о методах лечения. Артериовенозная фистула может быть удалена эндоваскулярным путем, когда под воздействием рентгеновских лучей в сосуд вводится определенное вещество, которое перекрывает прямое сообщение между веной и артерией. В более сложных случаях проводится операция.

Лечение возникших при артериовенозной фистуле осложнений проводится по общим правилам.

Осложнения артериовенозной фистулы

Чаще всего осложнения усложняют симптомы артериовенозной фистулы проявляясь усиленными косметическими дефектами – в виде красноватых, иногда багровых, кожных покровах вокруг фистулы, что выглядит очень не эстетично. Если артериальную фистулу не лечить, то это может привести к возникновению и развитию аневризмы, варикозного расширения вен, а также и тромбозу.

Артериовенозная фистула сопровождается тем, что большие объемы крови из артерии под сильным давлением попадает в вены. Однако стенки вены более слабые, чем у артерии, и током крови вена расширяется, что ведет к повреждению ее стенок. Вследствие того, что в артерии давление падает, а в вене возрастает, кровоснабжение определенных участков, где располагаются пораженные сосуды, снижается.

Еще одним осложнением артериовенозных фистул является развитие у больных сердечной недостаточности, вследствие снижения артериального давления, и увеличения сердечных сокращений.

Список источников

Артериовенозные свищи (фистулы): патофизиология, причины, диагностика, лечение

Январь 28, 2019 Нет комментариев

Сосудистые образования охватывают группу сосудистых нарушений, которые долгое время включали состояния различной формы и этиологии. В 1996 году семинар Международного общества по изучению сосудистых аномалий представил новую классификацию этой обширной группы состояний, которая разделила их на сосудистые опухоли и сосудистые мальформации. Это позволило более систематизировать классификацию и вести с меньшим количеством путаницы в диагностике этих часто сложных поражений. Данная классификация сосудистых аномалий была впоследствии изменена и уточнена.

Артериовенозный свищ (фистула), по определению, описывает ненормальную связь между артерией и веной. Эти сообщения врожденные; может возникнуть в любой точке сосудистой системы; и различаются по размеру, длине, местоположению и количеству. Артериовенозный свищ – это термин, зарезервированный для особой связи между артерией и веной, которая обычно имеет приобретенную этиологию.

Первый зарегистрированный случай артериовенозной мальформации был в конце 16 века. В 1757 году Хантер описал артериовенозную фистулу как ненормальную связь между артерией и веной. Краузе в 1862 году использовал инъекционные исследования ампутированного образца, чтобы охарактеризовать аномальную сосудистую сеть. В 1875 году Николадони описал рефлекторное замедление пульса после окклюзии ближайшей к артериовенозной мальформации артерии.

В 1920 году Холстед утверждал, что артериовенозной мальформации может вызывать увеличение сердца, и заметил, что врожденный артериовенозный свищ без невуса редко встречается. В 1936 году Холман описал патофизиологию и естественную историю артериовенозной мальформации; эта публикация формирует основу для современных знаний. В 1967 году Фонтейн заметил, что половое созревание или беременность могут вызывать увеличение артериовенозной мальформации.

Многообещающие успехи делаются в диагностике и лечении артериовенозной мальформации. Эти достижения дают надежду пациентам, которые страдают от этого иногда изнурительного заболевания.

Патофизиология

В классификации сосудистых аномалий, используемых в настоящее время, делается различие между опухолями и пороками развития. Первая группа характеризуется высокой текучестью эндотелия, тогда как последняя характеризуется наличием дисморфогенеза без признаков аномальной смены эпителия.

Сосудистые опухоли

Наиболее распространенной опухолью сосудов является детская гемангиома . Это замечено вскоре после рождения, чаще встречается у девочек и у белых, и является врожденным. Эти опухоли обычно бывают одиночными, но нередко они могут быть множественными и поражать печень, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и центральную нервную систему (ЦНС). Они характеризуются тремя фазами роста, а именно:

  • пролиферация
  • инволюция
  • Инволютивная фаза

Первая фаза характеризуется быстрым ростом опухоли, ярко-красного или синеватого цвета, твердого и напряженного вида. У них могут развиться поверхностные изъязвления и эпизоды кровотечений.

Фаза вовлечения обычно начинается в конце первого года жизни и характеризуется уменьшенным темпом роста опухоли, с постепенным исчезновением цвета из центра массы и меньшей напряженной консистенцией.

Переход в инволютивную фазу происходит во второй половине первого десятилетия жизни. У половины пациентов нормальная кожа восстанавливается, и могут произойти стойкие изменения кожи, такие как телеангиэктазии, истончение кожи и образование рубцов .

Другие врожденные опухоли включают тафтинговую ангиому, врожденную гемангиому и капоформную гемангиоэпителиому.

Сосудистые мальформации

Как правило, врожденные пороки развития сосудов являются врожденными ошибками в эмбриологическом развитии. Вуллард описал развитие сосудистой системы в три этапа следующим образом:

  • Первым этапом является конденсация недифференцированных клеток в капиллярные пространства крови.
  • Следующая стадия включает формирование ретикулярного сплетения, в котором кровь течет от артериальной к венозной стороне; каналы в ретикулярном сплетении объединяются и регрессируют, образуя сосуды в сосудистой системе
  • Последний этап предполагает развитие осевых артерий в зачатках конечностей.

Конечный продукт представляет собой сложное взаимодействие между генетическими, гормональными, биохимическими и химическими факторами. Задержка развития может произойти в любой момент во время формирования сосуда, создавая различные типы сосудистых мальформаций. Точная причина ареста не совсем известна. Все артериовенознык мальформации присутствуют при рождении, но они не всегда клинически очевидны. Стимулы во время полового созревания или беременности или после незначительной травмы могут ускорить клинические признаки порока развития.
Сосудистые мальформации характеризуются нормальным эпителиальным оборотом и обычно являются спорадическими; Однако некоторые из них были связаны с генетическими нарушениями. Их можно подразделить по типу и размеру сосудистого русла, а также по скорости потока через них.

Капиллярные пороки развития

Пороки развития капилляров обычно бывают спорадическими; они могут быть разделены на медленно протекающий клиппель-Треноне, маффуччи и Proteus синдромов и быстрым течением Паркс Вебера и Bannayan-Riley-Ruvalcaba синдромов. Эти пороки развития часто связаны с расширенными капиллярными сосудами в дерме, асимметричным разрастанием пораженных конечностей, а иногда и множественными опухолями мягких тканей, аномальным развитием венозной и артериальной систем и наличием пятен портвейна.

Лимфатические пороки развития

Лимфатические мальформации, как правило, связаны с геномными мутациями и включают болезнь Милроя , синдром Мейге, синдром желтого ногтя и синдром Нунана. Они обычно характеризуются аномальным развитием различных частей лимфатической системы.

Венозные мальформации

Венозные мальформации являются наиболее распространенными сосудистыми мальформациями. Они обычно бывают спорадическими и могут присутствовать при рождении, но не всегда клинически очевидны и преимущественно встречаются в коже и мягких тканях. Они включают в себя гломовенозные мальформации и синдром неврозов синего каучука.

Артериовенозные мальформации (АВМ)

АВМ имеют наличие артериовенозных шунтов в нескольких капиллярных ложах как на коже, так и вовлекающих внутренние органы. Они обычно сопровождаются кровоподтеками и гиперемией с выраженным венозным оттоком. Они представлены наследственным геморрагическим синдромом телеангиэктазии, также известным как болезнь Ренду-Ослера-Вебера.

Хотя патогенетические механизмы артериовенозных мальформаций до конца не изучены, гемодинамические изменения, которые приводят к клиническим проявлениям АВМ, хорошо описаны.

Нарушение связи вызывает шунтирование крови от артериальной стороны высокого давления к венозной стороне низкого давления. Это создает ненормальную цепь с низким сопротивлением, которая обкрадывает нормальное капиллярное русло с высоким сопротивлением.

Кровь следует по пути наименьшего сопротивления. Поток в афферентной артерии и эфферентной вене увеличивается, вызывая расширение, утолщение и извилистость сосудов. Если сопротивление в фистуле достаточно низкое, свищевой тракт ворует из дистального артериального снабжения, фактически вызывая изменение артериального потока в сегменте, дистальнее артериовенозных свищей. Это известно как паразитическая циркуляция. Паразитарное кровообращение вызывает снижение артериального давления в дистальных капиллярных ложах и может вызвать ишемию тканей.

Увеличение потока в венозную циркуляцию не обязательно вызывает более высокое венозное давление. Однако это может привести к аномалиям стенки сосуда, таким как утолщение среды и фиброз стенки. Эти изменения известны как артериализация. Кровоток в венозную циркуляцию вызывает турбулентность, которая отвечает за ощутимые ощущения. Острые ощущения зависят от геометрии свища и не точно отражают объем потока.

В дополнение к уменьшению дистального артериального давления, которое может вызвать дистальную ишемию, повышается периферическое венозное давление, что приводит к опуханию, видимым венам (варикозному расширению вен) и даже язвам на конечности.

Сердце реагирует на снижение периферического сосудистого сопротивления путем увеличения ударного объема и сердечного выброса. Это приводит к тахикардии, дилатации левого желудочка и, в конечном итоге, к сердечной недостаточности.

Малликен описал систему классификации АВМ на основе структурных критериев следующим образом:

  • АВМ в области ствола – обычно гемодинамически активны и имеют тенденцию присутствовать в верхней конечности, голове и шее и тазе; поражения локализованы и состоят из массы увеличенных сосудов
  • Диффузные АВМ – они обычно находятся в конечностях, чаще в нижних конечностях, чем в верхних; в отличие от типа усеченного, соединения маленькие и многочисленные; они гемодинамически менее активны
  • Локализованные АВМ – обычно они несущественны гемодинамически из-за более высокого сопротивления в соединениях; поражения состоят в основном из аномальных интеркалированных тканей, а не из-за расширенных сосудов

Любой структурный тип артериовенозных мальформаций может быть гемодинамически активным или стабильным.

Причины

Большинство артериовенозных мальформаций являются ошибками развития, которые возникают между 4 и 10 неделями эмбриогенеза. Факторы, которые вызывают эти ошибки, неизвестны. Потенциальные экзогенные причины, такие как вирусные инфекции, токсины и лекарства, были вовлечены, но еще не доказаны. Почти все артериовенозные мальформации являются спорадическими и носят ненаследственный характер, хотя некоторые синдромы включают наследственные сосудистые аномалии.

Наиболее распространенной этиологией приобретенных артериовенозной фистул является проникающая травма. Артериовенозные свищи также могут возникать из-за нетравматических причин, таких как эрозия аневризмы в соседнюю вену или после операции в терапевтических целях (например, доступ для гемодиализа).

Диагностика

Анализ газов крови в артериовенозной фистуле показывает более высокое насыщение кислородом в венозной крови, непосредственно дистальной по отношению к фистуле, по сравнению с нормальной венозной кровью.

Оценка гемодинамики с помощью проточного баллонного катетера (катетер Swan-Ganz) выявляет высокий сердечный выброс и низкое периферическое сосудистое сопротивление.

Чрезвычайно большие артериовенозные свищи или артериовенозные мальформации могут иметь низкое количество тромбоцитов (из-за турбулентности и улавливания тромбоцитов), а иногда и с лабораторными данными о потребительной коагулопатии, такими как низкие тромбоциты, повышенное время протромбина и частичное время тромбопластина, увеличенное время кровотечения, низкий уровень фибриногена и повышенное время лизиса эуглобулинового сгустка (признаки фибринолиза).

Простые пленки могут демонстрировать массы мягких тканей или аномалии внутри костных структур.

Дуплексная ультрасонография, как правило, является первоначальным исследованием для определения степени и характеристик течения порока развития. Допплерография может быть использована до и во время операции, но она не имеет терапевтического применения. Дуплексное сканирование покажет изменение потока в артерии, дистальной по отношению к артериовенозных фистул, явление кражи или увеличение проксимального потока при смешанных артериовенозных мальформациях.

Компьютерная томография с усилением контраста (КТ) полезна для выявления аномалий, оценки образования аневризмы и выявления поражения костей. Ретроспективный обзор, проведенный Бисвасом и соавторами, показал, что четырехмерная КТ-ангиография (КТА) является точной при характеристике АВМ и дуральных артериовенозных свищей, что дает результаты, которые хорошо согласуются с данными цифровой вычитающей ангиографии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является стандартом критерия при предоперационной оценке пациентов с артериовенозными мальформациями. МРТ создает многоплоскостные изображения и может использоваться для точного определения плоскостей тканей и определения критических характеристик потока. Это лучший способ определения локальных поражений мягких тканей и соседних органов, что помогает при планировании вмешательства. Последовательности магнитного резонанса могут быть подвергнуты последующей обработке в изображения магнитно-резонансной ангиографии, которые помогают более четко определить порок развития.
Контрастная ангиография является наиболее важным методом исследования артериовенозных мальформаций или артериовенозных свищей, а также дает возможность для терапевтических вмешательств. Это отличный метод определения количества, местоположения и степени артериовенозных связей. Ангиографические признаки включают раннее заполнение вен, гипертрофированных и извилистых артерий, ближайших к пороку развития, и варикозное расширение и расширение вен, дистальных к фистуле.

Исследования с радиоактивной меткой могут определить фракцию шунта, которая представляет собой долю крови, проходящей через свищевой тракт.

Лечение

Большинство сосудистых опухолей можно наблюдать через их типичные фазы развития, пока они не развились. Детей следует оценивать по степени опухолей и вовлеченности жизненно важных структур. Поражения в опасных местах лучше всего лечить кортикостероидами (внутримышечно или системно), интерфероном альфа, лазерной абляцией и терапией эмболизации.

Большинство артериовенозных мальформаций можно лечить и контролировать с медицинской точки зрения; лишь немногие демонстрируют прогрессивный рост и требуют хирургического вмешательства. Большинство симптомов артериовенозных мальформаций (боль, тяжесть, отек) связаны с венозной гипертензией. Краеугольным камнем в лечении симптомов нижних конечностей является эластичный опорный шланг. Эластичный поддерживающий чулок, обеспечивающий компрессию 30-40 мм рт.ст., обычно достаточен для облегчения симптомов ног.

Алкогольная склеротерапия может уменьшить размер артериовенозной мальформации, но это лечение также подвергает пациента риску повреждения периферических нервов. Лечение больших артериовенозных мальформаций с помощью алкоголя должно выполняться опытным интервенционным радиологом, и эти риски должны быть объяснены пациентам, когда они соглашаются пройти терапию.

Доступны различные новые методы лечения (например, фотодинамическая терапия, антиангиогенная терапия и новые методы склеротерапии), которые могут предложить варианты, которые стоит рассмотреть.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому вмешательству сосудистых мальформаций являются следующие:

  • кровоизлияние
  • Болезненная ишемия
  • Хроническая сердечная недостаточность
  • Не заживающие язвы
  • Функциональное нарушение
  • Неравенство длины конечности

Транскатетерная эмболизация сосудистых мальформаций стала чрезвычайно ценным вариантом лечения этих часто сложных и глубоко посеянных аномалий. Этот метод может быть эффективно применен отдельно, до или в сочетании с хирургической резекцией, когда васкуляризация порока развития должна быть уменьшена.

Процедура включает в себя чрескожное размещение сосудистого катетера и инъекцию катушек или твердых частиц в порок развития. Прохождение эмболии в нормальное кровообращение происходит, но обычно представляет проблему только в том случае, если оно попадает в сосуды головного мозга или брыжейки. Процедура особенно полезна при лечении АВМ.

Распространенными побочными эффектами являются боль и болезненность вблизи порока развития, преходящая лихорадка и лейкоцитоз. Более тревожные осложнения включают некроз здоровой прилегающей ткани и неврологическое повреждение. Тщательная ангиографическая визуализация и четкое разграничение сосудов помогает минимизировать большинство из этих побочных эффектов. Эмболизация может обеспечить многообещающий вариант лечения, если она проводится опытным интервенционным радиологом.

Хирургия головного мозга

Главная страница » Дуральные артериовенозные фистулы

Дуральные артериовенозные фистулы

Один из типов артериовенозных мальформаций, артериовенозная фистула представляет собой шунт — присоединение артерии напрямую к вене. Дуральные артериовенозные фистулы располагаются в твердых мозговых оболочках. Если фистула возникает в результате травмы, то требуется немедленное хирургическое лечение. С течением времени фистулы растут и могут достигать достаточно крупных размеров.

Патогенез и причины возникновения дуральных артериовенозных фистул

Дуральные артериовенозные фистулы — это патологические соединения артерий и вен, располагающиеся в твердой мозговой оболочке. Они составляют около 15% от всех внутричерепных образований с артериовенозным шунтированием. Описание данного заболевания наводит на мысли о почти идентичном сходстве артериовенозных фистул с артериовенозными мальформациями. Действительно, дуральные артериовенозные фистулы относятся к одному из типов артериовенозных мальформаций, но артериовенозные мальформации имеют врожденный характер, а фистулы приобретаются в течение жизни. Поэтому врачи разделяют артериовенозные мальформации и дуральные фистулы. Фистулы чаще всего являются следствием серьезных травм головного мозга.

Этиология и патогенез возникновения этих образований до сих пор неясен до конца. Некоторые формы фистул встречаются у новорожденных детей, но, несмотря на это, по мнению большинства исследователей, данная патология является приобретенной.

Что же может инициировать появление артериовенозных фистул?

  • Хирургическое вмешательство
  • Травма головы
  • Синус-тромбоз
  • Тяжелые инфекционные заболевания
  • Гипокоагуляция
  • Некоторые опухоли головного мозга

Клинические проявления

Большая часть фистул на ранних стадиях не проявляют себя клинически, поэтому количество описанных в медицинской литературе случаев не охватывает реальной картины заболеваемости. Когда клинические симптомы присутствуют, они варьируют от легкой «неврологии», до фатального массивного кровоизлияния. Клинические проявления, а также спектр возможной врачебной помощи зависит от паттерна венозного дренирования и расположения образования внутри черепа. Артериовенозные фистулы, которые локализуются рядом с пирамидой височной кости, обычно проявляют себя пульсирующим шумом, который может быть прослушан врачом аускультативно. Больной тоже постоянно слышит пульсирующие шумы в районе лба. Фистулы несут в себе высокую опасность разрыва сосудов и кровоизлияния, такое состояние может серьезно угрожать жизни и здоровью больного. Последствием масштабного кровоизлияния может стать нарушение кровообращения и инсульт.

Дуральная артериовенозная фистула является одним из типов артериовенозной мальформации, тем не менее врачи разделяют их. В отличие от артериовенозных мальформаций, дуральные артериовенозные фистулы никогда не бывают врожденными! Фистулы возникают в результате повреждающих факторов, таких как травма головного мозга, операция и многое другое.

Клинические симптомы заболевания

Артериовенозные фистулы на начальном этапе не проявляются ярко выраженными симптомами. По мере роста образования возможно появление симптоматики: от легкой неврологической до масштабных кровоизлияний, угрожающих жизни больного.

Чаще всего больные предъявляют жалобы на:

  • Головные боли
  • Постоянное чувство усталости, апатия, невозможность сосредоточиться
  • Снижение остроты зрения и другие зрительные нарушения и проблемы (выпадение полей зрения)
  • Пульсирующие шумы в голове
  • Вероятным и крайне опасным осложнением дуральной артериовенозной фистулы является кровоизлияние в спинной или головной мозг

В медицинской литературе описаны случаи сочетания дуральных артериовенозных фистул и внутричерепных опухолей, чаще всего менингиом. Поэтому своевременное всестороннее диагностическое обследование больного имеет огромную важность — сочетание сосудистой и опухолевой патологии должно быть диагностировано до операции!

Многие исследователи указывают на причинно-следственную связь менингиом и артериовенозных фистул.

Диагностика

«Золотым стандартом» в диагностике артериовенозных фистул была и остается дигитальная ангиография. Этот метод обследования позволяет узнать:

  • Точное расположение образования
  • Паттерн венозного дренирования
  • Показатели размера дуральной артериовенозной фистулы

Кроме того, при обследовании артериовенозных фистул применяются следующие диагностические процедуры:

  • МРТ головного мозга
  • Магнитно-резонансная венография
  • Офтальмологическое обследование
  • Компьютерная томография — показывает точную локализацию фистулы в головном мозге
  • Церебральная артериография — процедура, при которой устанавливается катетер, который проводится к основным сосудам головного мозга через крестовый свод. Это позволяет достичь детального изображения кровеносных сосудов, и в частности, именно тех кровеносных сосудов, которые доставляют кровь к дуральной артериовенозной фистуле.
  • КТ-венография
  • ТКДГ

Артериовенозная фистула — это явление однозначно ненормальное, как бы малы не были ее размеры — такое образование обязательно надо держать под контролем и лечить. Дуральные фистулы являются одним из типов артериовенозных мальформаций. Они чаще всего возникают при травме прилежащих друг к другу сосудов — артерии и вены.

Такие травмы чаще всего возникают при ножевом ранении, операции, травме, пулевом ранении, в результате пункционной биопсии головного мозга. Обычно фистулы возникают мгновенно после повреждения или в течение недолгого времени (нескольких часов) и сопровождаются отеком тканей, в результате того, что кровь поступает из артерии прямо в вену. Фистулы могут образовываться везде, где есть артерии и вены, но самые опасные сосудистые патологии такого типа локализуются в головном и спинном мозге. Именно поэтому своевременное обнаружение врачами дуральной артериовенозной фистулы может спасти или хотя бы значительно продлить жизнь больного. В таких условиях трудно недооценить плюсы современной медицинской аппаратуры, которая дает точные сведения о локализации и размерах образования.

Артериовеозная фистула — это патологическая связь между артерией и веной, по такому сообщению кровь проходит, минуя капилляры.

Что же происходит, если фистулу не начинают своевременно лечить? Дуральная артериовенозная фистула постепенно растет и по мере роста патологического образования нормальное функционирование организма начинает нарушаться:

  • Ухудшается кровообращение головного мозга.
  • Сердце испытывает перегрузку (увеличивается частота сердечных сокращений, увеличивается пульсовое и систолическое давление, появляется одышка, невозможность переносить даже маленькую физическую нагрузку). Возможно развитие сердечной недостаточности.
  • Фистула может стать очагом бактериального заражения для организма.
  • Покраснение кожи лица, ухудшение внешнего вида больного.
  • По мере роста дуральной артериовенозной фистулы может произойти разрыв сосуда и внутричерепное кровоизлияние. Массивное кровоизлияние может нести необратимые последствия для жизни и здоровья больного.

Врожденные сосудистые патологии, когда возникает патологическое сообщение между артериями и венами называют артериовенозными мальформациями. Артериовенозные фистулы отличаются от них приобретенным характером — они возникают в результате травм и операций.

Своевременно поставленный диагноз играет крайне важную роль, когда речь идет об патологических образованиях в головном мозге. Обследование при подозрении на наличии сосудистой патологии в головном мозге включает в себя осмотр врача плюс необходимые инструментальные исследования.

Методы диагностики артериовенозной фистулы

Осмотр врача

При выслушивании стетоскопом врач выслушивает дистолический шум, который происходит при кровотоке в пораженных венах. Этот шум постоянно ощущает и сам пациент. При аномальном шуме кровотока больному необходимо немедленно обратиться к врачу. Появление шума объясняется тем, что при артериовенозной мальформации кровь проходит через артерии и вены очень быстро, с высокой скоростью. Именно движение крови и создает звук, который ощущает больной и может выслушивать с помощью стетоскопа врач. Кроме этого, врач задает вопросы о симптомах заболевания, записывает историю болезни, выполняет физический осмотр больного.

В каких случаях консультация врача необходима срочно?

  • Судороги — довольно частый симптом, появляется в 20 процентах всех случаев артериовенозной мальформации.
  • Сильнейшие головные боли.
  • Мышечная слабость.
  • Паралич части тела (обездвиживание).
  • Головокружение, обмороки.
  • Апраксия — невозможность выполнять движения целенаправленно.
  • Потеря двигательной координации (атаксия), нарушение походки (своеобразная виляющая неуверенная походка).
  • Внезапные боли в спине и пояснице.
  • Внезапно возникшие серьезные нарушения речи: оскудевание словарного запаса нарушение произношения потеря способности понимать речь.
  • Потеря памяти, невозможность совершать простейшие мыслительные операции.
  • Галлюцинации.

Обследование допплером

Диагностика с помощью допплера позволяет уточнить направление кровотока и подтвердить или опровергнуть диагноз дуральной артериовенозной фистулы.

Ангиография или артериография

Введение красящего вещества в артерии и проведение рентгена с целью определения циркуляции крови. Этот краситель иначе называется рентгеноконтрастным веществом. Технически это происходит следующим образом: тонкая гибкая трубка, которая называется катетером, вводится внутрь артерии, пока не достигнет артериовенозной фистулы. Затем непосредственно в место патологического очага подается небольшое количество красящего вешества. После этого проводится рентген исследуемой области и изучаются особенности кровотока.

Дуральные артериовенозные фистулы, по мере своего роста, начинают представлять опасность для жизни и здоровья человека. Поэтому проблема своевременной диагностики артериозных мальформаций была и остается актуальной в современной нейрохирургической практике.

Ангиография сосудов головного мозга

Ангиография сосудов головного мозга обладает высокой информативностью. Исследование показывает расположение питающих и дренирующих сосудов, дает информацию об их количестве. С помощью ангиографии можно составить наиболее эффективный план дальнейшего лечения артериовенозной фистулы (плаирование лечебного воздействия). Поэтому ангиографию называют «золотым стандартом» в диагностике сосудистых патологий.

Компьютерная томография

Компьютерная томография чаще всего выполняется для того, чтобы определить расположение кровоизлияния.

Информацию о состоянии кровеносных сосудов может предоставить КТ-ангиография. По сравнению с ангиографией КТ- ангиография менее информативна, хотя и менее инвазивна ( ниже уровень стресса у пациента).

Магнитно-резонансная томография

МРТ — это очень чувствительный и точный метод исследования. Магнитно-резонансная томография показывает точное местонахождение кровоизлияния, дает точную информацию о размерах, локализации и физических особенностях дуральной артериовенозной фистулы.

Магнитно-резонансная ангиография

В артерию вводится контрастное вещество, затем посредством аппарата магнитно-резонансной томографии выполняются снимки. Магнитно-резонансное сканирование предоставляет данные о расположении артериовенозной фистулы и ее особенностях (ангио-архитектуре). Помимо этого, магнитно-резонансная томография сосудов головного мозга (МР-ангиография) служит для своевременного выявления каналов артериовенозной фистулы (до их разрыва и последующего кровоизлияния). Является менее точным методом в исследовании сосудистой патологии, чем ангиография головного мозга — показывает только крупные мальформации. Обладает малой инвазивностью.

УЗ-допплерография

Достаточно недорогой метод, повсеместно использующийся в диагностике различных патологий. УЗ-допплерография является достаточно информативным методом.

Лечение

Радиохирургическое лечение и установка «Кибер-нож» завоевывают новые позиции в мире: все большее количество врачей и пациентов начинают доверять инновационной методике. «Кибер-нож» считается самым точным и усовершенствованным прибором для проведения радиохирургической терапии.

Хирургическое лечение
Обычная операция

Цель лечения — закрыть фистулу. Микрохирургическая операция на головном мозге всегда сопряжена с высокими рисками. Хирургические вмешательства на головном мозге подразумевают трепанацию черепной коробки, и порой оперирование происходит рядом с важнейшими структурами и отделами головного мозга. В связи с этими факторами риска операция часто приводит к инвалидизации или смерти больного. Решение о возможности хирургической операции выносится по результатам обследования. Решающую роль в этом решении играет локализация фистулы в тканях головного мозга. За глубоко расположенные сосудистые патологии хирурги обычно не берутся.

Эндоваскулярная эмболизация

Эндоваскулярная эмболизация — это вмешательство, которое используется для лечения тех дуральных артериовенозных фистул, которые находятся в глубине мозга и недоступны для хирургического удаления (слишком высокий риск повреждения нервных тканей). Хирург проводит тонкую длинную трубку (катетер) через артерию до того момента, пока конец трубки не достигнет артериовенозной фистулы. После этого через катетер вводится специальное вещество. Эндоваскулярная эмболизация не может полностью ликвидировать артериовенозную фистулу, в возможности этой процедуры входит только уменьшение притока крови к фистуле. Такие операции могут выполняться только сосудистым хирургом с большим опытом работы именно с сосудистыми нарушениями и патологиями. Всякое хирургическое вмешательство в работу головного мозга несет в себе высокий риск для состояния здоровья пациента.

Наблюдение и консервативное лечение

Иногда, по данным обследования, врачи считают самым целесообразным «не трогать» фистулу, а лечить консервативно или активно наблюдать и периодически проверять ее состояние с помощью методов диагностики. Выбор терапии зависит от размеров и локализации артериовенозной фистулы. Консервативное лечение, как правило, направлено на снятие симптомов:

  • Противосудорожные препараты
  • Лекарства, снимающие головную боль
  • Лекарства, снимающие боль в спине

«Кибер-нож» — это инновационная роботизированная установка, принцип действия которой состоит в направлении пучка излучения на патологический очаг, выступающий в роли «мишени». Беспрецедентная точность устройства объясняется тем, что излучение подается через подвижный и легкий манипулятор, который может обрабатывать образование с множества различных углов.

«Кибер-нож» обладает высокой точностью, с его помощью можно обрабатывать даже движущуюся цель (преимущество «Кибер-ножа» перед менее совершенным «Гамма-ножом», теперь голову больного перед процедурой не нужно фиксировать).

Дыхание и движения пациента синхронны с действием установки, которая точно определяет направление ионизирующего излучения и не позволяет лучам даже на крошечное расстояние отклониться от цели — краев патологического образования. То, что опухоль смещается при дыхании пациента, теперь никак не влияет на процесс и результат лечения.

В этом отличие стереотоксической радиохирургии от более устаревшей лучевой терапии — при лучевой терапии беспорядочно попадали под действие излучения и здоровые и поврежденные ткани, что явно не улучшало здоровье и так тяжелобольного пациента.