Эзофагит без рефлюкса

Рефлюкс-эзофагит – это заболевание, при котором происходит воспаление внутренних слизистых оболочек пищевода. Причиной воспалительного процесса является патологический заброс содержимого желудка в пищевод.

После того как пища проглатывается, она движется через длинный узкий пищевод и попадает в желудочный мешок, вход в который закрывается особым кардиальным сфинктером. Таким образом, все, что попадает в желудок извне, в норме не должно вытекать обратно в пищевод.

Когда нарушается работа кардиального сфинктера, жидкость из желудка беспрепятственно проникает обратно в пищеводную трубку, обжигая ее слизистые.

Почему возникает и чем опасен

Спровоцировать появление данного нарушения могут самые различные факторы, такие, как например, беременность, гастрит, злоупотребление алкоголем и курение, стрессы, прием лекарственных препаратов, подъем тяжестей, инфекции. Ключевой момент здесь — снижение тонуса сфинктера, в сочетании с повышением внутрибрюшного давления, из-за чего желудочное содержимое буквально выплескивается в пищевод.

Опасность рефлюкс-эзофагита кроется в длительном воздействии смеси желудочной кислоты, ферментов и желчи, на пищеводные стенки, что ведет к непрекращающимся воспалительным процессам в них.

В слизистой пищевода кислотно-щелочная среда ближе к нейтральной, поэтому когда желудочный сок попадает в пищевод, он действует раздражающе и травмирует нежную ткань, так как содержит в своем составе кислоту для расщепления и переваривания пищи.

Стадии рефлюкс-эзофагита

В течении заболевания, в зависимости от тяжести протекания процесса, выделяют основные стадии. Их четыре.

Рефлюкс эзофагит 1 степени: что это такое

Для заболевания рефлюкс эзофагит 1 степени, симптомы и лечение которой важно знать для каждого пациента. Для нее характерна слабовыраженная симптоматика, так как поражение пищевода пока незначительно. Могут наблюдаться:

  1. Регулярно повторяющаяся изжога. Это самый первый «звоночек», предупреждающий о неполадках в системе пищевод-желудок.
  2. Чувство жжения и болезненности за грудиной. Иногда эти симптомы путают с приступами стенокардии, особенно если боли возникают в левой половине грудной клетки. Чувство жжения, ощущаемое на протяжении пищевода. Боль в этом случае обусловлена контактом желудочного секрета с воспаленным и травмированным пищеводом.
  3. Срыгивание воздухом, а также кислым или горечью.
  4. Сухой надсадный кашель, першение, охриплость голоса, ощущение стояния «кома» в горле. Заложенность носовых пазух. Кашель и неполадки в работе дыхательной системы объясняются тем, что увеличившиеся вследствие воспаления, отекшие желудок и пищевод «притесняют» и смещают вверх лёгкие.
  5. Также больного могут беспокоить тошнота, икота и обильное слюнотечение.

Эти неприятные симптомы появляются после обильной трапезы или после длительной физической работы в наклонном положении.

Важно! Вследствие возникшего сдвига кислотно-щелочного баланса в пищеводе, слюна также меняет ph, что создает благоприятную среду для возникновения кариеса в ротовой полости и последующего разрушения эмали зубов.

Рефлюкс эзофагит 1 ст можно выявить с помощью эзофагогастроскопии: в желудок вводится тонкая трубка, на конце которого расположен оптический прибор, позволяющий увидеть воспаление в пищеварительном органе. Начальную стадию рефлюкс-эзофагита выдаст интенсивное покраснение слизистой оболочки, выстилающей пищевод и наличие на ее поверхности незначительных точечных эрозий, в виде царапин, либо трещин. Если на этом этапе не начать своевременное лечение, то болезнь будет прогрессировать.

Лечение первой стадии гастроэзофагорефлюксной болезни комплексное. Основной упор делается на диету, подразумевающую собой режим здорового питания, а также на лечебную гимнастику. Регулярные «забросы» желудочных масс в пищевод провоцируют ожоги стенок пищевода, что чревато нарастанием эрозий и язв, и ухудшением клинической картины заболевания.

Пациенты могут столкнуться с такими диагнозами как дистальный рефлюкс эзофагит 1 степени и эрозивный рефлюкс эзофагит 1 степени.

Рефлюкс эзофагит 2 степени: что это такое

Вторая стадия рефлюкс-эзофагита, по мнению врачей, является наиболее диагностируемой, так как большинство больных начинают отмечать у себя специфические симптомы недуга, что служит поводом для их обращения к специалистам. Главное отличие этой стадии – появление изжоги и жжения после еды. Кроме того, изжогу провоцируют любые нагрузки, а также лежачее положение человека.

Должное внимание следует уделить лечению при диагнозе эрозивный рефлюкс эзофагит 2 степени.

Рефлюкс эзофагит 3 степени

В третьей стадии появление неприятных симптомов не зависит от приема пищи, что означает наличие обширного поражения в стенках пищевода.

Рефлюкс эзофагит 4 степени

И четвертая стадия, наиболее тяжелая и опасная, в плане возникновения различных осложнений, таких например, как стеноз пищевода, или даже рак.

В четвертой стадии симптомы становятся постоянными спутниками больного: во рту почти всегда присутствует кислый привкус, глотание затруднено и болезненно, часто болит живот и жжет в области груди. В этой стадии нижний отдел пищевода сплошь покрыт хроническими незаживающими язвами.

Лос-Анджелесская классификация

Подразделяется по степеням тяжести:

  • рефлюкс эзофагит A степень: поражение внутренней оболочки пищевода выглядит как одно-два небольших повреждения, размером до 5мм; воспалительный процесс затрагивает только одну складку пищевода.
  • Степень B: повреждения стенок пищевода достигают больше 5 мм в длину.
  • Степень C: воспалительному процессу подвержен участок пищевода в пределах двух складок, поражение составляет менее 75% окружности пищевода.
  • Степень D: слизистая пищевода поражена больше, чем на 75% своей окружности.

Существует также классификация рефлюкс-эзофагита по Савари и Миллеру, согласно которой, выделяют 4 степени тяжести:

I — на слизистой имеются эрозии, покраснения, выделение экссудата (воспалительная жидкость), площадь поражения составляет менее 10%;

II – поражено от 10 до 50% окружности пищевода, поверхность слизистой покрыта эрозиями, которые сливаются между собой;

III – многочисленными эрозиями поражена вся окружность нижнего отдела пищевода;

IV – хронические язвы, стриктуры (сужение просвета), стенозы, как осложнения рефлюкс-эзофагита.

Полезное видео

Доступно о степенях заболевания в этом видео рассказывает опытный врач.

Классификация по характеру течения

Также рефлюкс-эзофагит классифицируют по характеру течения: острый и хронический.

Отличиями острого течения болезни являются быстрое внезапное начало, ярко-выраженная клиническая симптоматика и излечение воспалительного процесса за несколько недель. Но чаще среди больных встречается хронический рефлюкс-эзофагит, возникающий первично, либо после недолеченного острого.

По глубине поражения также выделяют несколько видов гастроэзофагорефлюксной болезни:

  • поверхностный рефлюкс-эзофагит (катаральный) – на слизистой наблюдается отечность и покраснение, катаральный эзофагит может появиться после механической травмы внутренней оболочки пищевода;
  • отечный, вследствие отека слизистая разбухает, утолщается, что приводит к сужению просвета пищеводной трубки;
  • эрозивный – появление изъязвленных участков (эрозий), а также кист и абсцессов;
  • геморрагический;
  • некротический – отмирание тканей. Данный вариант встречается редко, у лиц с иммунодефицитными состояниями. Предшествует возникновению онкологического процесса.
  • флегмонозный – это гнойное воспаление слизистой, может появляться после инфекционных процессов в соседних органах.

Лечение

Подход к лечению должен быть комплексным, включать в себя:

  • диетотерапию;
  • коррекцию образа жизни;
  • лекарственную терапию, которая основывается на приеме антисекреторных препаратов, прокинетиков и антацидов.

Грыжа при рефлюкс эзофагите

Если происходит раздражение слизистой, на стенках пищевода начинается воспалительный процесс. Такое воздействие оказывает содержимое желудка, попавшее обратно в пищеводный просвет. Постоянный контакт с неестественно кислой для пищевода средой приводит к повреждению эпителия, что вызывает болезненные симптомы. Это состояние принято называть рефлюкс-эзофагитом. Одной из причин появления патологии является грыжа диафрагмального отверстия пищевода. В 80% случаев больные жалуются на сильную и болезненную изжогу, отрыжку со срыгиванием. Для купирования болезни рекомендуется комплексный подход, включающий лечение медикаментами и соблюдение специальной диеты.

Патологии пищевода могут провоцировать дополнительные болевые ощущения как жжение.

Описание и причины ГПОД

Диафрагмальная грыжа отверстия пищевода — хроническая патология, характеризующаяся частыми рецидивами. Болезнь провоцируется смещением нижнего пищеводного сфинктера и отверстия в диафрагме, а также петель кишечника. Патология отличается распространенностью и фиксируется у 5% здоровых людей, большинство из которых даже не подозревают о ее наличии. Грыжа пищеводного отверстия всегда сопровождается рефлюксной болезнью, которая характеризуется обратным забросом кислого желудочного содержимого в пищевод из-за недостаточности кардиальной мышцы. На фоне постоянного раздражения чуждой пищеводному просвету средой развивается воспалительный процесс на стенке со слизистой — эзофагит.

Спровоцировать расширение грыжевых ворот, сопровождающееся рефлюкс-эзофагитом, могут несколько внутренних факторов:

  1. увеличение брюшного давления при рефлюксном воспалении слизистой пищевода;
  2. расстройство моторной функции верхнего пищеварительного тракта;
  3. расслабление трахеальных соединительных мышц;
  4. развитие гастрита, как результата инфицирования организма хеликобактерией;
  5. наличие язвы желудка или 12-перстной кишки;
  6. беременность.

У взрослых перечисленные предпосылки проявляются по мере старения организма на фоне необратимых дегенеративных изменений в мышечных тканях пищевода и желудка. У детей грыжа, осложненная рефлюксным эзофагитом, чаще образуется на фоне врожденного повреждения диафрагмы или верхних отделов ЖКТ. К внешним причинам возникновения ГПОД и эзофагита относятся:

  • курение;
  • алкоголизм;
  • неконтролируемый прием лекарств, снижающих мышечный тонус кардии;
  • перенесенные операции на диафрагмальном отверстии пищевода;
  • ожирение, вызванное неправильным питанием;
  • злоупотребление кофеином, сладким шоколадом, острыми приправами и специями.

Классификация

Существует три формы болезни:

  1. Аксиальная грыжа с эзофагитом — самая распространенная. Сфинктер смещен в часть, выше диафрагмального отверстия под трахею. Такое состояние вызывает резкую дисфункцию или несмыкание.
  2. Параэзофагеальная пищеводная грыжа не вызывает смещение сфинктерной мышцы, но при рефлюксном приступе происходит выход дна.
  3. Короткая трахея относится к фоновым патологиям, сопутствующим аксиальной грыже. Возникает из-за спазма и воспаления на трахеальной стенке.

Симптомы

Первым признаком грыжи, осложненной рефлюксным эзофагитом, является сильная, мучительная, продолжительная изжога, которая возникает после еды, ночью или утром (на «голодный» желудок). Жжение усиливается:

  • при лежании в горизонтальной плоскости;
  • если нарушены принципы здорового питания, например, человек злоупотребляет алкоголем, часто переедает вредными, острыми и жирными блюдами;
  • при физическом перенапряжении с частыми наклонами корпуса вперед.

Дополнительными симптомами являются:

  • отрыжка с горьким привкусом на языке и частое срыгивание пищей;
  • жгучие боли под ложечкой, за грудиной с отдачей в плечо и лопатку;
  • стойкое ощущение комка в горле;
  • болезненность глотания пищи и жидкости;
  • внезапное снижение АД;
  • повышенное слюнотечение;
  • удушливый кашель по ночам;
  • осиплость и хрипота в голосе;
  • повреждение зубной эмали (кариес).

Осложнения

К самым опасным последствиям нелеченной грыжи с рефлюксным эзофагитом являются:

  • язвенное поражение стенок пищевода;
  • рубцовое сужение пищеводного просвета (стриктура);
  • озлокачествление воспалительного процесса в тканях слизистой пищевода с дальнейшим развитием рака;
  • ущемление просвета с характерной резкой болью и полной дисфагией.

Диагностика

Для получения подтверждения ГПОД и эзофагита проводятся следующие исследования:

Наиболее ясная картина болезни ГПОД выясняется при аппаратном обследовании.

  1. контрастный рентген с сульфатом бария — для исследования функциональных способностей сфинктерной мышцы, стенок пищевода и желудка;
  2. эзофагоскопия — для визуального внутреннего осмотра просвета верхних отделов ЖКТ;
  3. биопсия — для анализа отобранной ткани с пораженного места с целью проведения гистологического исследования, чтобы исключить рак;
  4. pH- метрия пищевода — для расчета кислотности содержимого желудка и в просвете пищевода;
  5. эзофагоманометрия — для оценки сократительной функции кардии, перистальтической активности пищевода и их общего взаимодействия.

В зависимости от характера изжоги и боли за грудиной врач может принять решение о проведении дополнительного осмотра пациента с грыжей и эзофагитом кардиологом для исключения ишемического поражения сердца. Для исключения фоновых патологий сдаются анализы крови, кала и мочи.

Лечение грыжи с рефлюкс-эзофагитом

Терапия ГПОД и рефлюкс-эзофагита состоит из комплекса мер:

  • медикаментозное лечение;
  • симптоматическая терапия;
  • диетотерапия.

Прежде всего, лекарствами и специальной диетой снижается кислотность содержимого желудка. Затем обеспечивается защита слизистой пищевода и повышение его опорожнения. Для этого назначаются:

Операция может потребоваться при отсутствии результатов медикаментозного лечения на фоне усугубления симптоматики.

Чаще дефект устраняется лапароскопически (малоинвазивной методикой) и на всю жизнь. Производится несколько проколов в кожном покрове, через которые устраняется патологичный участок с укреплением сеткой стенки брюшины.

Рацион и принципы диеты

Диетотерапия при ГПОД и рефлюксном эзофагите направлена на стабилизацию кислотности и уменьшение раздражения верхнего пищеварительного тракта пищей. К запрещенным продуктам относятся:

  • кофе с чаем;
  • алкоголь с газировкой;
  • бобовые культуры;
  • блюда из фаст-фуда;
  • шоколад;
  • острые приправы и специи;
  • грибы;
  • консервы, копчености;
  • жаренное и жирное;
  • кислые овощи, соки;
  • маринады, соленья.

К разрешенным продуктам относятся:

  • нежирные молочные продукты;
  • некрутые вареные яйца;
  • слизневые каши на воде;
  • вчерашний хлеб из пшеничной муки;
  • паровые котлеты из нежирных сортов мяса;
  • вареные овощи;
  • запеченная рыба без использования масла.

Очень полезны при рефлюксном эзофагите сладкие печеные яблоки. Рекомендуется перед каждым приемом пищи пить (за 25 мин.) 250 мл кипяченой воды для снижения кислотности в желудочном соке. Главные принципы диеты заключаются в соблюдении строго режима питания, которое должно быть:

  • дробным;
  • малопорционным;
  • с количеством приемов пищи — не менее 6 раз в сутки, желательно каждые 2—3 часа;
  • с исключением перееданий.

Пища должна быть:

  • правильно обработанной — вареной, запеченной в духовке, приготовленной на пару;
  • легкой, мягкой, полужидкой;
  • исключить некоторые продукты.

Важно не допустить ожирение, а если избыточная масса тела уже имеется, важно перейти на специальную диету и выполнять комплекс физических упражнений.

Прогноз и профилактика

Если рефлюкс-эзофагит, обусловленный ГПОД, не поддается консервативному лечению, показана операция, направленная на устранение грыжи с восстановлением замыкательной функции сфинктерной мышцы. При отсутствии осложнений прогноз — благоприятный.

Если эзофагит протекает в острой коррозивной форме, имеются абсцессы или флегмоны пищевода, исход — неблагоприятный, а лечение длительное и трудоемкое. Хроническая форма рефлюксного эзофагит переводится в стадию стойкой ремиссии, если лечение проводится своевременно и систематически.

Профилактические меры по недопущению ГПОД и эзофагита:

  1. Отказаться от самолечения. Пить только прописанные врачом лекарства, запивая их стаканом воды.
  2. Не употреблять алкоголь, не курить.
  3. Исключить из меню шоколад, жирные продукты, цитрусовые, томаты и кофеин.
  4. Носить просторные вещи и нижнее белье из натуральных тканей.
  5. Не спать в строго горизонтальной плоскости. Изголовье должно быть приподнятым.
  6. Сбросить лишние килограммы.
  7. Своевременно проходить профилактические осмотры и лечить выявленные патологии.

ГПОД

Симптомы грыжи ГПОД: изжога, отрыжка и боль за грудиной

Причины развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (грыжи ГПОД, грыжа пищевода)

Грыжи делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (в народе часто употребляется грыжа пищевода), сопровождающиеся укорочением самого пищевода.

Причины грыжи ГПОД (грыжа пищевода) вызывает систематическое либо резкое критическое повышение внутрибрюшного давления. Внутрибрюшное давление может повышается при хронических запорах, физической работе связанной с подъемом тяжести, особенно если это сопровождается наклонами. Резкое повышение внутрибрюшного давления возможно при тупых травмах живота.

Так же грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает при нарушениях моторики желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и их хронических заболеваний.

Механизм развития. Под действием тех или иных причин происходит расширение пищеводного отверстия диафрагмы, из-за чего становится возможным проникновение желудка из брюшной полости в грудную. Редко это около 5% из всех параэзофагеальных грыж при запущенных формах, в грудную клетку проникает весь желудок, а иногда и часть кишечника.

Какие симптомы параэзофагеальной грыжи?

Большинство пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы протекает бессимптомно.

Это означает, что они не имеют никаких симптомов, или, что их жалобы настолько незначительны, что трудно ассоциировать жалобы с грыжой пищеводного отверстия диафрагмы.

Симптомы могут быть как незначительный дискомфорт в верхнем отделе живота или нижней части грудной клетки известны как боли в эпигастрии и за грудиной.

Следующим частым симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является отрыжка.

Отрыжка — непроизвольное внезапное выделение газов через рот из желудка или пищевода, иногда с примесью содержимого желудка, встречается у 30 — 73% больных. Отрыгивание происходит желудочным содержимым или воздухом. Отрыжке, как правило, предшествует чувство распирания в подложечной области. Данное состояние возникает после еды или во время разговора. Прием спазмолитиков бывает неэффективным, облегчение приносит лишь отрыжка значительным количеством пищи.

Затруднение прохождения пищи по пищеводу.

Многие жалуются что пища застревает в пищеводе, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы это носит перемежающийся характер. Часто провоцируется приемом очень холодной или наоборот очень горячей пищей, а также нервными перегрузками. Постоянный характер затруднений прохождения пищи по пищеводу должен насторожить в отношении осложнений (стриктуры пищевода, язвенные поражения пищевода, ущемление грыжи ПОД).

Если у меня есть ГЭРБ это значит у меня есть параэзофагеальная грыжа?

Из справки: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ГЭРБ – одно из самых распространенных хронических заболеваний органов пищеварения. Возникает вследствие рефлюкса – регулярно повторяющегося заброса в пищевод содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки, в результате чего происходит повреждение слизистой оболочки пищевода, а также могут возникать повреждения вышележащих органов (гортани, глотки, трахеи, бронхов).

Часто у пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы возникает изжога или ГЭРБ.

Но не всегда ГЭРБ означает, что у Вас имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может существовать как отдельное заболевание. И многие люди страдают от желудочно-пищеводного рефлюкса, не имея грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Опасна ли грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

В тех случаях, когда заболевание не лечится, его течение представляет собой череду обострений и ремиссий, это может закончиться осложнениями.

Эрозии и язвы пищевода встречается примерно в 8 – 10% случаев длительно существующих грыж пищевода. Клинически при этом отмечается изжога, боль при глотании.

Кровотечения и анемии – одно из наиболее грозных осложнений грыжи ПОД. Отмечается по разным данным 12 – 20% случаев. Кровотечение возникает из эрозий и язв пищевода. Анемия встречается в 20 – 38% случаях заболевания грыжи ПОД.

Укорочение пищевода – довольно частое осложнение при пищеводных грыжах. Возникает вследствие постоянно протекающего воспаления слизистой оболочки пищевода. В результате укорочения пищевода, грыжа ПОД увеличивается и происходит фиксация части желудка в грудной клетке.

Рубцовое сужение пищевода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы развивается вследствие длительно существующего рефлюкс-эзофагита. Под действие желудочного содержимого в пищеводе образуются эрозии и язвы, после заживления которых появляются рубцы.

Рак пищевода может возникнуть при длительно существующей грыже ПОД,на фоне ее осложнений. Так у 5 – 7% больных раком пищевода при обследовании выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

В настоящее время обычно не возникает трудностей при постановке диагноза. В диагностике грыжи ПОД основную роль играют рентгенологическое исследование пищевода и желудка и эзофагогастроскопия (ФГДС). При выполнении рентгенографии удается точно определить расположение желудка относительно диафрагмы. Если желудок располагается выше диафрагмы, значит можно говорить о грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

При помощи гастроскопии определяется состояние слизистой пищевода желудка и двенадцатиперстной кишки (наличие язв, эрозий и т.д.), так же оценивается состояние пищеводно-желудочного сфинктера (смыкается или нет).

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может быть диагностирована с помощью рентгеновского исследования желудка и пищевода (с помощью бария). В некоторых случаях окончательный диагноз устанавливается с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансного томографа. Гастроскопия используется для диагностики осложнений, таких как эрозивный эзофагит, язва, пищевод Барретта и /или опухоли. В предоперационной подготовке, важно выполнить манометрию пищевода, для оценки нарушений перистальтики пищевода, измерение перистальтики пищевода тела, а также измерение нижнего пищеводного сфинктера положение, длина и давления.

Хирургическое вмешательство

Традиционно большинство хирургов считает, что все параэзофагеальные грыжи должны быть прооперированы избирательно после диагностики, независимо от симптомов, чтобы предотвратить развитие осложнений и, чтобы избежать риска экстренной хирургии и очень высокая смертность, связанные с ущемленной грыжей пищеводного отверстие диафрагмы (ГПОД).

Однако последние данные свидетельствуют о том, что консервативное лечение бессимптомного заболевания ГПОД, может быть разумной альтернативой.

Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, обычно рекомендуется для пациентов с выше указанными симптомами, однако оперативная стратегия остается предметом дискуссий. Для долгосрочного успеха послеоперационном периоде очень важно перед хирургическом лечении проводить манометрию пищевода, это нужно для определения нарушений перистальтики пищевода.

Диагностика гастроэзофагальной рефлюксной болезни у детей.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь часто выставляется на приеме гастроэнтеролога у взрослых и у детей.

Гастроэзофагальный рефлюкс — это заброс содержимого желудка (реже двенадцатиперстной кишки) в пищевод. Он может возникать и у совершенно здоровых людей. Но в тех случаях, когда рефлюкс происходит регулярно, он может приводить к появлению неприятных симптомов и вызывать хроническое повреждение слизистых пищевода.

(Одно из классических проявлений ГЭРБ — жжение в груди)

В связи с некоторыми нюансами, иногда возникающими при разговоре с родителями детей, хочется подробнее рассказать как выставляется этот диагноз.

Диагностика ГЭРБ иногда проста, иногда очень сложна.

Проявления ГЭРБ разнообразны; методов диагностики тоже много, но идеальных среди них нет.

Цели диагностических методов:

  • Подтвердить ГЭРБ (а иногда и его осложнения)
  • Доказать связь рефлюкса и определенных симптомов (отказ от еды, странные закашливания вне ОРЗ, постоянное першение в горле и т. д.)
  • оценить эффект от проведенного лечения

Универсальных диагностических методик, которые бы помогали во всех вышеописанных ситуациях, нет.

В первой части нашего разговора обсудим пока три метода диагностики ГЭРБ: первый — классический и доступный, второй — почти эталонный, но малодоступный, третий — малополезный, но очень популярный.

Сбор жалоб и анамнеза.

Всегда диагностика начинается с этого этапа, его обойти нельзя.

Но у детей — свои особенности!

  • Жалобы сильно зависят от возраста.
  • Жалобы неспецифичные, т. е. доктор должен при их оценке одновременно обдумывать и другие объяснения для этих жалоб.
  • Дети постарше могут как взрослые описать типичные рефлюксный набор — изжогу и отрыжку кислым. Таких жалоб сложно дождаться от малышей.

Для унификации оценки жалоб придумали опросники — продуманный набор вопросов детям или родителям. Это удобный инструмент для документирования ГЭРБ и оценки жалоб в динамике (меньше баллов стало на фоне лечения — лечение помогает). Точность опросников далеко не 100%, особенно у малышей. После 7 лет точность значительно лучше.

Кстати, каждый, кто читает эти строки, может прямо сейчас пройти по и провериться на ГЭРБ он-лайн.

рН — мониторирование пищевода.

Принципы метода — специальные датчики определяют уровень кислотности в в пищеводе в течение суток, а их данные обрабатываются в специальной программе.

Снижение рН ниже 4 говорит о забросе кислоты (эта цифра выбрана потому, что у большинства взрослых именно при рН ниже 4 появляется ощущение жжения в пищеводе).

Суточное измерение позволяет вычислить процент времени, когда рН ниже 4. Явная патология — 7% и более, хотя эта цифра частично результат консенсуса специалистов.

Во время проведения рН — мониторирования также записываются и клинические проявления, можно оценить связь эпизодов снижения рН с эпизодами болей за грудиной или эпизодами закашливания.

Также рН— мониторинг полезен для оценки эффекта от назначенного лечения (иногда это важно).

Но есть и недостатки у метода.

  • Методика редкая, используется в специализированных гастроэнтерологических центрах.
  • Еще реже в России ее проводят маленьким детям.
  • рН — мониторинг не показывает щелочные рефлюксы (о них будет отдельный разговор).

В последние годы появился более продвинутый вариант — рН — метрию соединили с импедансометрией — методикой для определения движения жидкостей и газов в просвете пищевода. Сейчас это «золотой стандарт» для ГЭРБ по точности диагностики, позволяет выделить кислый рефлюкс, слабокислый рефлюкс и слабо щелочной рефлюкс. Проблема одна — низкая доступность.

Ссылки от российского производителя аппаратуры для мониторинга Исток Система 1 и 2.

УЗИ пищевода и желудка.

УЗИ позволяет в течение короткого времени исследования увидеть движение жидкости в области перехода пищевода в желудок, не показывая кислотность этой жидкости. Также по УЗИ видно диафрагмальную грыжу (анатомическую особенность, предрасполагающую к рефлюксам), положение и строение нижнего пищеводного сфинктера и выраженность угла между пищеводом и желудком (угол Гиса). Раньше подобную информацию врачам давало рентгеновское исследование желудка и пищевода.

Если сравнивать результаты УЗИ пищевода и желудка с данными суточного

рН — мониторирования, то метод показал высокую чувствительность (до 95%), но очень низкую специфичность — всего 11%. Поэтому эксперты пока не рекомендуют использовать УЗИ для диагностики ГЭРБ, хотя и признают его ценность для исключения определенных анатомических нарушений.

Например, в первые месяцы жизни ребенка УЗИ с успехом применяют для исключение пилоростеноза — опасного состояния, которое без хирургического лечения может привести младенца в реанимационное отделение.

В последние годы УЗИ желудка и пищевода в моем городе внезапно стало главным и эталонным методом диагностики ГЭРБ. Его активно назначают и педиатры, и узкие специалисты с уверенностью, что УЗИ — метод, который раз и навсегда исключит или подтвердит ГЭРБ. Как к окончательному и бесповоротному решению проблемы к нему уже относятся и родители. При нормальном УЗИ у ребенка с явной изжогой и отрыжкой они впадают в когнитивный диссонанс («но ультразвук ничего не показал!») или они требуют незамедлительно начинать лечение у ребенка без каких либо клинических проявлений, но рефлюксом по УЗИ.

Две самые странные ситуации:

  1. Проведение УЗИ желудка у младенца с частыми срыгиваниями, но без признаков минимального риска пилоростеноза (младенец отлично прибавляет и вообще жизнью явно доволен). Что хотят увидеть на УЗИ, если этот рефлюкс в виде мокрого пятна на одежды мамы уже присутствует 🙂 .
  2. Степени рефлюкса, используемые врачами УЗИ, автоматически превращаются в тяжесть заболевания. При выставлении 2-3 степени рефлюкса врачом УЗИ иногда дается напутствие «Как все плохо, вас наверно будут оперировать…» и мама приходит на прием чуть ли не «с вещами», морально готовая к госпитализации в хирургию.

Разговор о рефлюксе будет продолжен, а пока несколько ссылок для желающим углубиться:

«Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью»

«Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» — по взрослым.

Резистентные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

— Профессор Шептулин Аркадий Александрович. Его тоже ждали наши гастроэнтерологи. Сейчас есть возможность, во-первых, прослушать лекцию Аркадия Александровича. Во-вторых, задать ему вопросы. «Резистентные формы ГЭРБ».

Шептулин Аркадий Александрович, доктор медицинских наук, профессор:

— Спасибо большое, Оксана Михайловна. Добрый день, глубокоуважаемые коллеги.

Сегодняшняя 20-тиминутная лекция будет посвящена проблеме резистентных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. После того как была выявлена связь между частотой заживления эрозии пищевода и продолжительностью повышения pH в его просвете выше 4-х (так называемое правило Белла), нам казалось, что все проблемы, связанные с лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, решены.

Было показано, что блокаторы протонной помпы позволяют полностью выполнить условия этого правила. Они поддерживали рН выше 4-х в течение суток более 16-ти часов. Первоначально полагали, что у подавляющего большинства больных это приводит к исчезновению клинических симптомов и заживлению эрозии.

В свое время были разработаны схемы по назначению ингибиторов протонной помпы при неэрозивных формах, при эрозивных формах, при пищеводе Баррета. Была определена продолжительность основного поддерживающего курса.

Но прошло какое-то время. Видный голландский гастроэнтеролог, один из лидеров работ в области гастроэзофагеальной рефлюксной болезни произнес такую знаменательную фразу. «Волна первоначального энтузиазма, связанная с применением ингибиторов протонной помпы при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, несколько стихла.»

Что имел в виду Титгат своей фразой? Возросла частота резистентных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Когда ингибиторы протонной помпы оказываются недостаточно эффективными.

Мы рассмотрим три блока вопросов. Какова частота резистентных форм ГЭРБ? Каковы причины их формирования? Наконец, самое важное – какова современная терапевтическая тактика при резистентных формах ГЭРБ?

Какова частота резистентных форм ГЭРБ? Данные в литературе достаточно расходятся. По разным данным общая частота клинической неэффективности лечения ГЭРБ колеблется от 10% до 50%.

На прошлой американской гастроэнтерологической неделе был представлен мета-анализ 18-ти исследований, который включал в себя почти 19 тысяч больных ГЭРБ. Этот мета-анализ показал, что рефрактерность к ингибиторам протонной помпы в среднем встречается в 30% случаев.

Оказалось совершенно неожиданным для гастроэнтерологов, что частота резистентных форм при неэрозивных формах заболевания оказалась выше, чем при эрозивных. Мы всегда считали, что эрозивные формы ГЭРБ требуют большей продолжительности лечения, более высоких доз и хуже поддается терапии. В действительности все оказалось с точностью наоборот.

Каковы причины формирования резистентных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Их можно подразделить на субъективные и объективные.

К субъективным можно отнести недостаточную приверженность больных ГЭРБ к лечению. Оказалось, что только четверть пациентов принимает ингибиторы протонной помпы за 30 – 60 минут до еды и только 7% – утром, когда эти препараты наиболее эффективны.

Только третья часть врачей общей практики в США дают больным ГЭРБ рекомендации по правильному приему ИПП.

Немаловажный аспект неэффективности этой терапии – это высокая стоимость лечения. По данным фармакоэкономических исследований приемлемой для больных ГЭРБ (то есть той суммой, которую они готовы тратить на лекарственные препараты) является сумма, эквивалентная 182 долларам в месяц. Это примерно 5000 рублей. Понятно, что в нашей стране больные ГЭРБ будут готовы тратить значительно меньше этой суммы.

Это приводит к тому, что больные не принимают рекомендованные препараты ежедневно. При рекомендации ежедневного приема (мы-то думаем, что больные их принимают каждый день) больные их принимают меньше 12-ти дней в месяц. Не ежедневно, а через 2 дня на третий. Естественно, это сказывается на эффективности лечения.

Но есть и объективные причины неэффективности. Прежде всего, это так называемые «ночные кислотные прорывы». Это периоды снижения рН в пищеводе ниже 4-х в ночное время продолжительностью более одного часа. Оказалось, что «ночные кислотные прорывы» сохраняются у 10% больных ГЭРБ даже на фоне приема ингибиторов протонной помпы 2 раза в сутки (это наиболее эффективный метод назначения данных препаратов).

Оказалось также, что больные с неэрозивной формой ГЭРБ являются неоднородными. В их число входят пациенты с так называемым микроскопическим эзофагитом, когда при микроскопическом исследовании выявляются признаки воспаления. Но в эту группу входят и пациенты с так называемым гиперсенситивным пищеводом. У этих больных абсолютно нормальные показатели внутрипищеводного рН в течение суток. Однако у них имеется корреляция между эпизодами физиологического рефлюкса, который бывает в норме, и появлением клинических симптомов.

Обследование показало, что такие больные отличаются повышенной чувствительностью к вводимой соляной кислоте и растяжению пищевода при рефлюксе. Они хуже поддаются лечению.

Еще одна немаловажная причина – это наличие некислотных рефлюксов. Наиболее характерный пример некислотных рефлюксов – это рефлюкс желчи, который возникает после операции гастрэктомии, когда вообще теряется функция нижнего пищеводного сфинктра. Эти рефлюксы можно выявить только при сочетанном применении рН-метрии и импедансометрии (это измерение электрического сопротивления в слизистой оболочке пищевода).

Некислотные рефлюксы являются причиной неэффективности терапии у значительной части пациентов, у которых на фоне приема ингибиторов протонной помпы 2 раза в сутки сохраняется изжога.

Еще одна причина неэффективности кислотосупрессивной терапии – это наличие у больных функциональной изжоги. Что мы понимаем под функциональной изжогой? Это состояние, при котором характерные для больных ГЭРБ жалобы вообще не связаны с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса.

Функциональную изжогу вообще нельзя относить к ГЭРБ. Куда ее можно относить. По современным представлениям она включается в рамки функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта – Римских критериев III.

Мы занимаемся в клинике достаточно глубоко функциональными расстройствами. Функциональная изжога представляет собой наименее изученную форму функциональной патологии желудочно-кишечного тракта. Почему? Дело в том, что диагноз функциональной изжоги можно поставить после проведения не только суточного мониторирования рН, которое исключает кислотные рефлюксы, но и импедансометрии, которая исключает некислотные рефлюксы.

В реальной клинической практике подобные методы, да еще сочетанно, не проводятся больным ГЭРБ, поэтому практически всем пациентам с функциональной изжогой ставится диагноз неэрозивной формы ГЭРБ.

Данные о распространенности пациентов с функциональной изжогой явно завышены. 10% среди всех пациентов, обращающихся к гастроэнтерологу, получены только по результатам проведения суточного мониторирования рН. Импедансометрия им не проводилась. Мы не знаем, сколько из этих 10% больных с изжогой были пациентами с некислотными рефлюксами.

Соответственно, рекомендации по лечению спорны. Предлагается «Баклофен» – это прокинетик. Зачем назначать прокинетик, если изжога не связана с нарушениями моторики. Антидепрессанты – возможно. Но антидепрессанты снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Мы можем функциональную изжогу перевести в органическую.

Еще интересная возможная причина, которая была озвучена только на последней неделе американской гастроэнтерологии. Бельгийская группа Яна Пака, очень известного специалиста по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, показала, что клинические симптомы ГЭРБ коррелируют не с параметрами гастроэзофагеального рефлюкса, а с наличием тревожных расстройств и степенью соматизации. Иногда больных устойчивой изжогой целесообразно проконсультировать с психотерапевтом.

Еще одна причина неэффективности кислотосупрессивной терапии – это ошибочная трактовка других форм эзофагита как проявление гастроэзофагиальной рефлюксной болезни. Другие формы эзофагита тоже могут протекать с изжогой как ведущим клиническим синдромом.

Что относится к другим формам эзофагита? Это, прежде всего, грибковый (кандидозный) эзофагит. Это вирусный (цитомегаловирусный). Эти формы эзофагита обычно возникают у иммуно-компроментированных больных. Это больные пожилого возраста. Больные, которые получали курсы химиотерапии по поводу онкологических заболеваний или получали длительные курсы антибиотиков.

Понятно, что они резистентны к применению ингибиторов протонной помпы. Их нужно лечить соответствующими противогрибковыми либо противовирусными препаратами.

Лекарственный эзофагит чаще всего может быть после назначения нестероидных противовоспалительных препаратов. Лучевой эзофагит – у больных, которые подвергались лучевой терапии по поводу либо рака молочной , либо рака легкого.

(Демонстрация слайда).

Это пример кандидозного эзофагита. Налеты кремового цвета, после снятия которых остаются достаточно глубокие смывные эрозии.

Цитомегаловирусный эзофагит тоже с характерными налетами.

Опасность лучевого эзофагита заключается в том, что в поздний период спустя много лет после проведения облучения происходит разрастание соединительной ткани. Лучевой эзофагит осложняется формированием рубцовой стриктуры пищевода.

Эзофагит, вызванный приемом «Аспирина» (две поверхностные язвы).

Одной из форм эзофагита, который можно смешать с резистентной формой, является эозинофильный эзофагит. О нем достаточно много пишут последние несколько лет. Эта форма эзофагита характеризуется повышением содержания эозинофилов в биоптатах слизистой оболочки пищевода до 15 в поле зрения.

Это аллергическое заболевание. Очень часто оно сочетается с такими нозологическими формами, как бронхиальная астма, аллергический ринит, экзема, пищевая аллергия.

Очень характерной может быть эндоскопическая картина или гистологические данные. «White on endoscopy, red on microscopy». Эндоскопические данные представляются очень бледными, а при морфологическом исследовании, наоборот, выраженная гиперемия за счет большого скопления эозинофилов.

В лечении таких форм эзофагита применяются не ингибиторы протонной помпы, а «Флутиказон» и «Будеcонид».

Какова современная терапевтическая тактика при резистентных формах ГЭРБ? Что мы можем сделать? Прежде всего, повысить суточную дозу ингибиторов протонной помпы. Перевести больного с одноразового приема ингибиторов протонной помпы утром на двухразовый прием утром и вечером. Даже эта мера позволяет снизить частоту резистентных форм ГЭРБ примерно в два раза. Хотя надо помнить, что увеличение дозы может сопровождаться и повышением частоты побочных эффектов ингибиторов протонной помпы.

В чем здесь вопрос? Правилен ли выбор ингибиторов протонной помпы. Все ли ингибиторы протонной помпы одинаковы. В какой-то мере, да, они одинаковы по механизмам действия. Но они не одинаковы по началу действия, по длительности антисекреторного эффекта.

Различаются по эффективности в зависимости от полиморфизма цитохрома С19. О чем идет речь? Все мы (живущие) по способности метаболизировать ингибиторы протонной помпы делимся на две группы: быстрые и медленные метаболизаторы. Это состояние является генетически обусловленным. У быстрых метаболизаторов эффективность ингибиторов протонной помпы (особенно при применении «Омепразола» , «Лансопразола», «Эзомепразола оказывается существенно ниже, чем у медленных.

Сказанное не относится к «Рабепразолу» , который метаболизируется, минуя эту систему. Его эффект не зависит от того, какой перед нами: быстрый или медленный метаболизатор.

Одна из работ, которая подтверждает сказанное. Частота рецидивов ГЭРБ при лечении «Лансопразолом» и «Рабепразолом». Если речь идет о медленных метаболизаторах – и там и там нет рецидивов. Если речь идет о быстрых метаболизаторах, то при терапии «Рабепразолом» очень низкая частота, при терапии «Лансопразолом» значительно возрастает частота рецидивов.

Среди гастроэнтерологов существует такая рекомендация. При неэффективности применения «Омепразола», «Лансопразола» и «Пантопразола», которые характеризуются медленным началом действия и меньшей антисекреторной активностью, целесообразно перейти на прием ингибиторов протонной помпы (в частности, «Рабепразола»), обладающих более выраженным эффектом.

Еще одна возможность – это комбинация ингибиторов протонной помпы с Н2-блокатором. В 1990-х годах, когда появились ингибиторы протонной помпы, было показано, что они обладают большей антисекреторной активностью, чем Н2-блокаторы.

Получила распространение такая фраза. «Время Н2-блокаторов проходит, но еще не прошло». Сейчас уже 2011-й год. Мало того, что Н2-блокторы не исчезли, были даже синтезированы два новых препарата: «Эбротидин» и «Лафутидин». Если «Эбротидин» не вошел в клиническую практику из-за побочных эффектов, то эффективность «Лафутидина» оказалась сопоставима с таковой у ингибиторов протонной помпы.

Комбинация ингибиторов протонной помпы с Н2-блокаторами – это наиболее эффективная схема лечения больных с резистентными формами ГЭРБ, у которых заболевание протекает с ночными кислотными прорывами.

Одна из возможностей – это применение ингибиторов протонной помпы в комбинации с прокинетиками. Режим «add-on medication» – это режим вспомогательный, дополнительная терапия. Естественно, прокинетики приобретают самостоятельную роль, если речь идет о форме заболевания с некислотными или желчными ПТФ.

Тем не менее, ингибиторы протонной помпы остаются основными препаратами в лечении ГЭРБ, в том числе и его резистентных форм. Я уже приводил в начале своей лекции мнение ведущего гастроэнтеролога Г. Титгата и заканчиваю им.

Титгат пишет: «Я по-прежнему убежден, что лечение ГЭРБ ингибиторами протонной помпы является наиболее эффективным, но только в том случае, если эти препараты назначаются в необходимых дозах и в соответствующее время. Правильное применение ингибиторов протонной помпы позволяет перевести многих пациентов из группы резистентных ИПП в группу отвечающих за эти препараты».

Частота резистентных к ИПП форм ГЭРБ в среднем составляет около 30%. Факторы, которые способствуют развитию этой формы заболевания, являются многообразными. В лечении таких форм заболеваний большое значение имеет правильный выбор ИПП, правильное определение его дозы, продолжительности лечения. Возможность комбинации с ингибиторами протонной помпы и прокинетиками.

Благодарю за внимание.