Кардиогенный шок неотложная

Кардиогенный шок – это клинический синдром. Диагноз основывается на характерных симптомах, которые отражают нарушение кровоснабжения тканей, как в отдельных органах, так и в организме в целом.

Клиника: нарушение сознания (заторможенность), снижение систолического АД до 80 мм рт.ст. и менее, снижение диуреза до 20 мл/час и менее, нарушение периферического кровообращения, иногда мраморность кожных покровов, особенно на конечностях, снижение кожной температуры, акроцианоз.

Неотложная помощь:

· Обеспечить больному полный покой.

· Измерить пульс, АД, снять ЭКГ.

· Вызвать врача.

· Введение наркотических препаратов (морфин, промедол).

· Внутривенно капельно вводят 0,5–1 мл раствора мезатона или 0,2% – 1 мл норадреналина – при низком АД.

· Гормоны, внутривенное введение преднизолона 60 мг или гидрокортизона 125 мг.

· С целью увеличения венозного протока внутривенно вводят плазмозаменители, чаще реополиглюкин.

· Для улучшения сократительной способности уцелевшего миокарда вводят внутривенно капельно допамин 50 мг в 5% растворе глюкозы 400 мл с частотой 15 капель в минуту.

· При аритмиях первостепенная задача – восстановление нормальной частоты желудочковых сокращений, при тахиаритмиях методом выбора является электроимпульсная терапия, при брадиаритмиях электрическая стимуляция сердца.

Неотложная помощь при отеке легких

Отек легких – скопление тканевой жидкости (транссудата) в альвеолах и в интерстициальной ткани легких.

Причинами могут быть: сердечная недостаточность, пневмония, уремия, анафилаксия, заболевания ЦНС.

Клиника: сильная одышка, ощущение недостатка воздуха, кашель с пенистой кровянистой мокротой, страх смерти, цианоз губ. Лицо бледное, цианотичное, покрытое холодным потом. Зрачки расширены. Дыхание шумное, клокочущее, слышно на расстоянии. Пульс слабо определяется над крупными артериями, АД понижено или повышено.

Неотложная помощь:

· Придать полусидячее положение. К рукам и ногам грелки или горячие ножные ванны.

· Наложить жгуты на конечности.

· Дать с пеногасителями кислород, измерить АД, пульс на центральных венах.

· Внутривенно капельно инфузия 0,9% раствора натрия хлорида – 400 мл.

· Вызвать врача.

· При систолическом АД выше 140 мм рт. ст. ввести внутривенно струйно: лазикс 1% 2–4 мл, раствор эуфиллина 2,4% – 5–10 мл.

· При систолическом АД ниже 100 мм рт.ст. ввести внутривенно струйно:

— преднизолон 30 мг или гидрокортизон 125 мг,

— строфантин 0,025% – 1 мл,

— дофамин 1% – 5 мл (внутривенно капельно).

Кардиогенный шок – это состояние острой недостаточности левого желудочка, которое является осложнением после перенесенного инфаркта миокарда и представляет для человека смертельную опасность. Это состояние, которое требует экстренных реанимационных мер. Даже в случае своевременной медицинской помощи вероятность наступления смерти остается высокой.

Клиника кардиогенного шока опасна своими необратимыми последствиями, которые прогрессируют с большой скоростью. Сердце не выполняет свою главную задачу – не обеспечивает ткани и органы организма питательными веществами, переносимыми вместе с кровотоком. Из-за гипоперфузии (нарушении микроциркуляции крови) в лишенных питания тканях происходят деструктивные и дегенеративные изменения, ведущие к их полному отмиранию.

Факторы риска и причины развития

Самым непрогнозируемым периодом в отношении развития этого осложнения являются первые часы после перенесенного инфаркта. Все это время больной должен находиться в условиях реанимации под пристальным наблюдением медиков.

Среди факторов риска, которые приводят к развитию этого состояния, в кардиологии выделяют:

  1. Отравление кардиотоническими средствами, стимулирующими сократительную деятельность сердца.
  2. Инфаркт миокарда, перенесенный ранее.
  3. Нарушения функции проводимости сердца.
  4. Сахарный диабет.
  5. Большая площадь поражения, затрагивающая все оболочки миокарда (трансмуральный инфаркт).
  6. Нарушения нормального сердечного ритма, связанные с преждевременным сокращением желудочков.

Этиология возникновения кардиогенного шока помимо острого инфаркта миокарда связана со следующими патологиями:

  • нарушение строения сосудистой стенки между желудочками (аневризма межжелудочковой перегородки или ее разрыв);
  • патологическое утолщение стенки левого желудочка (гипертрофическая кардиомиопатия);
  • воспаление среднего слоя миокарда – миокардита;
  • нарушения функционирования клапанного аппарата и крупных сосудов (клапанная недостаточность, аортальный стеноз);
  • клапанный пневмоторакс (скопление воздуха в области плевры);
  • тампонада желудочков выпотом;
  • кровотечение внутри сердца;
  • перикардит (воспаление околосердечной сумки инфекционного генеза);
  • закупоривание просвета ствола легочной артерии эмболом (сгустком).

Коллапс, или рефлекторный шок – это одна из разновидностей шокового состояния отличного от истинного кардиошока. Рефлекторная форма считается наиболее благоприятной для лечения, так как при своевременно оказанной помощи удается восстановить нормальное функционирование сердечной деятельности и гемодинамику.

В случае с кардиогенным шоком, большинство реанимационных мероприятий, согласно статистическим данным, заканчиваются летальным исходом. Шоковое состояние характеризуется снижением насосной функции в результате тяжелого повреждения миокарда. При коллапсе первичное значение имеет острая сосудистая недостаточность и снижение тонуса сосудов. Это реакция организма на болевой синдром, вызванный инфарктом. Раздражение интерорецепторов левого желудочка провоцирует увеличение отверстий сосудов за счет расширения их стенок, что приводит к резкому падению АД.

Кардиогенный шок также сопровождается снижением венозного и артериального давления (АД), уменьшением объема крови, циркулирующей в организме. Отличием является то, что при кардиошоке эти отклонения напрямую связаны не с болевым шоком, а с падением ударного и минутного выброса в результате снижения сократительной активности.

При дифференциальной диагностике следует отличать от коллапса кардиопульмональный травматологический шок. Он имеет две фазы – эректильную (возбуждения) и торпидную (торможения). В этом случае шоковое состояние развивается не от кардиологических патологий, а от тяжелых травм, сопровождающихся массивной кровопотерей в результате внешнего механического повреждения.

Симптомы

Клиническая картина кардиогенного шока характеризуется следующими проявлениями:

  • кожные покровы бледнеют, носогубный треугольник приобретает характерный для нарушений кровообращения цвет – серый или синюшный;
  • холодные конечности, усиленное потоотделение;
  • сердцебиение частое (свыше 100 ударов в минуту) при этом пульс слабый, нитевидной формы;
  • АД снижается до критических отметок – систолическое ниже 90 мм. рт. столба, диастолическое ниже 30 мм. рт. cтолба;
  • падение пульсового давления до 20-25 мм. рт. столба и ниже;
  • снижение температуры тела (ниже 35,5 градусов);
  • при дыхании прослушиваются хрипы, характер дыхания – поверхностный;
  • уменьшение выделяемой мочи до 20 мл в час (олигурия) или полное прекращение процесса мочевыделения (анурия);
  • возможен кашель с пенистой мокротой;
  • болевые ощущения сосредоточены в области грудной клетки, распространяющиеся в область верхнего плечевого пояса и рук;
  • полная утрата сознания, коматозное состояние, заторможенность, иногда этому предшествует кратковременный период возбуждения.

Классификация

Классификация шокового состояния предполагает его разделение на три степени тяжести, учитывая клинические проявления каждой из них (см. таблицу):

Клинические симптомы Степень I – относительно легкая Степень II – средней тяжести Степень III – крайне тяжелая
Длительность 3-5 часов 5-10 часов Более 10 часов
Артериальное давление (мм. рт. ст.) 90/50 – 60/40 80/50 – 40/20 Прогрессирующее падение АД
ЧСС Умеренная тахикардия (100 ударов в минуту). Средняя тахикардия (110-120 ударов в минуту). Выраженная тахикардия (свыше 120 ударов в минуту).
Объем циркулирующей крови Снижен на 10-25% Снижен на 25-35% Снижен более чем на 35%
Осложнения Сердечная недостаточность отсутствует, либо выражена слабо. Сердечная недостаточность в острой фазе. Альвеолярный отек легких. Респираторный дистресс-синдром.
Реакция на медикаментозную терапию Быстрая и устойчивая. Замедленная и неустойчивая. Неустойчивая и кратковременная, либо полностью отсутствует.

По характеру течения выделяют следующие патогенетические формы кардиогенного шока:

  1. Рефлекторный шок (коллапс) возникает как реакция на болевые ощущения. Эта форма имеет относительно легкое течение и лучше всего поддается терапии. Для того, чтобы предотвратить развитие коллапса и восстановить гемодинамику используют вазопрессорные средства.
  2. Аритмический шок вызван нарушениями нормального ритма сердечной деятельности и сбоем в функционировании проводящей системы миокарда. Варианты течения этой формы определяются аритмическими нарушениями – патологическим ускорением или, наоборот, замедлением сокращений сердца в единицу времени. Восстановление синусового ритма происходит после нормализации объема сердечного выброса.
  3. Истинный кардиогенный шок – опасное состояние с неблагоприятным прогнозом по количеству летальных исходов. Механизм развития кардиошока заключается в прогрессивном поражении больших по площади участков сердечной мышцы, что приводит к развитию острой левожелудочковой недостаточности и заполнению легочных альвеол жидкостью (кардиогенный отек легких).
  4. Ареактивный шок имеет схожую патофизиологию с истинным кардиогенным, по характеру течения более тяжелый и продолжительный, так как выраженные нарушения гемодинамики не поддаются купированию даже специальными препаратами.
  5. Шок, вызванный разрывом миокарда, сопровождается серьезным нарушением сократительной способности сердечной мышцы. Его патогенез будет обусловлен характером разрыва (наружный или внутренний). Наружный разрыв миокарда приводит к скоплению крови между слоями перикарда и препятствует нормальным сократительным движениям. При внутреннем разрыве деформируются такие структуры сердца как — папиллярные мышцы и межжелудочковая перегородка.

Способы диагностики

Постановка диагноза при физикальном обследовании больного в момент первичного осмотра выполняется на основании следующих диагностических критериев: уровень АД, анализ дыхательной деятельности, прослушивание тонов сердца, определение характера пульса, цвета кожных покровов и особенностей болевого синдрома.

Только после оказания неотложной помощи и стабилизации процесса кровообращения осуществляют комплексную диагностику в условиях стационара больницы.

Для этого применяют следующие методы:

  • гемостазиограмма – изучение функционирования системы свертывания крови;
  • пульсоксиметрия – определение степени насыщения крови кислородом;
  • биохимический анализ крови на электролиты – оценка электропроводности и химического состава;
  • анализ крови на сердечные ферменты, так как при повреждении сердечной мышцы их содержание в сыворотке крови значительно увеличивается;
  • определение газового состава крови необходимо для принятия решения о проведении процедуры вентиляции легких;
  • рентгенография грудной клетки выполняется для того, чтобы оценить застойные процессы в малом кругу кровообращения, выявить признаки отека легких;
  • коронарная ангиография – метод исследования кровеносных сосудов, при котором в полость артерии вводят рентгеноконтрастное вещество, чтобы выявить участки повреждений;
  • электрокардиография (ЭКГ) диагностирует стадию инфаркта, характер очаговых поражений, их расположение, глубину некроза, его масштаб;
  • эхокардиография (УЗИ сердца) и компьютерная томография выполняются для оценки объема сердечного выброса, сократительной функции, исследование тканей и сердечных структур.

Неотложная помощь

В первую очередь нужно вызвать неотложку, после чего принять меры экстренной помощи.

Доврачебная помощь, оказанная вовремя и по правилам реаниматологии, повышает шансы на благоприятный исход.

Алгоритм действий при оказании неотложной помощи:

  1. Больной должен лежать на твердой поверхности с приподнятыми вверх ногами для улучшения притока крови.
  2. Следует расстегнуть одежду, стесняющую дыхательные движения, так чтобы грудная клетка, живот были максимально свободны.
  3. Следите за тем, чтобы в помещение поступал свежий воздух, чаще проветривайте, при наличии кислородной подушки используйте ее.
  4. Обеспечьте неподвижность пострадавшему, до приезда врачей не давайте медицинские препараты и питье.
  5. Если наблюдается остановка сердечной деятельности, то начинайте непрямой массаж сердца в сочетании с искусственным дыханием.

Дальнейшая ургентная (неотложная) терапия выполняется врачами скорой помощи и может включать в себя следующие действия:

  • проведение оксигенотерапии (кислородные ингаляции);
  • электрическая стимуляция миокарда;
  • электрическая дефибрилляция сердца при нарушениях ритма желудочковых комплексов;
  • мониторинг процесса образования мочи (установка специального катетера);
  • подключение аппарата, выполняющего искусственную вентиляцию легких при остановке дыхательной деятельности.

Кардиогенный шок не свойственен детям, но у ребенка с врожденным пороком сердца может развиваться сердечная недостаточность, что становится причиной нарушения сократительной активности. В этом случае алгоритм действий аналогичен тому, который описан для взрослых людей. В качестве медикаментозной терапии используют препараты, улучшающие сократительную функцию сердца.

Медикаментозная терапия

Принцип терапии лекарственными препаратами заключается в достижении стабильных показателей АД и пульсового давления, нормализации объема циркулирующей крови и сердечного выброса.

Медикаментозная терапия включает использование следующих групп препаратов:

  • анальгетики наркотического действия (промедол, морфин, дроперидол) для купирования болевого приступа;
  • вазопрессорная и инотропная инфузионная терапия допамином, добутамином, норадреналином (норэпинефрином), адреналином для стимуляции сократительной активности, повышения уровня АД;
  • диуретики, оказывающие быстрое мочегонное действие (фуросемид, буметанид, торасемид, лазикс) для прекращения развития отека легких;
  • антикоагулянты (эноксапарин, гепарин, альтеплаза, ретеплаза) для активации тромболизиса – процесса рассасывания и устранения тромбов из кровяного русла;
  • сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, коргликард) для увеличения ударного объема сердца и стимуляции сократительной функции;
  • ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, эноксимон, милринон) используют при толерантности организма к катехоламинам для достижения положительного инотропного эффекта (роста силы сокращений миокарда) и увеличения минутного объема крови.

Хирургическое вмешательство

Хирургические методы лечения показывают свою наибольшую эффективность в первые часы после наступления инфаркта миокарда. К этим способам прибегают в случае, когда консервативная терапия не приносит результата. Тогда в срочном порядке принимают решение о проведении хирургической операции. Оперативное вмешательство, проведенное в течение первых восьми часов, значительно повышает шансы пациента на благоприятный исход.

Для того чтобы «обойти» участки поражения и восстановить гемодинамику выполняют аортокоронарное шунтирование. Проблема поврежденных сосудов и питания сердца решается при помощи создания новых путей для кровотока – шунтов.

При патологическом сужении просвета артерий или их полной закупорке проводят баллонную ангиопластику с использованием специальных приспособлений для проникновения в узкие участки. В артерию вводят тонкий катетер с баллоном и стентом вокруг него (металлическая сеточка), затем под давлением раздувают их, что восстанавливает прежний диаметр просвета артерии. Катетер удаляют, а стент в расправленном виде остается внутри артерии и поддерживает заданную форму.

Прогноз

В состоянии кардиогенного шока шансы выжить напрямую зависят от степени его тяжести и времени начала реанимационных мероприятий. К сожалению, прогноз выживаемости неблагоприятен: больше половины пациентов (70%) умирают в первые часы, 20% могут прожить пару дней и только 10% пациентов остается в живых.

Но даже из этого числа лишь единицы вернутся к привычному образу жизни, так как необратимые поражения, полученные в состоянии кардиошока очень серьезны. Смертность после перенесенного шока возникает от прогрессирующей сердечной недостаточности, тромбоза, повторного инфаркта или ишемического инсульта и т.п.

Основная рекомендация врачей для людей с патологиями, которые опасны высоким риском развития инфаркта (например, артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов, тромбоз вен и др.) – коррекция образа жизни, комплексное лечение основного заболевания и профилактика осложнений при помощи медикаментозных средств.

Автор статьи: Дмитриева Юлия (Сыч) — В 2014 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.

Алгоритм 16 «Кардиогенный шок»

Диагностика

Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систолическое артериальное давление обычно ниже 90 мм рт. ст. пульсовое меньше 20 мм рт. ст.

Для диагностики шока обязательно наличие симптомов ухудшения периферическою кровообращения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп): уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь более 2 с), снижение диуреза (меньше 20 мл/ч).

Могут быть различные нарушение сознания (от заторможенности до появления очаговой неврологической симптоматики и развития комы).

В большинстве случаев следует дифференцировать истинный кардиогенный шок с другими его разновидностями (рефлекторным, аритмическим, лекарственным, при медленно текущем разрыве миокарда, разрыве перегородки или папиллярных мышц, поражении правого желудочка), а также от ТЭЛА, гиповолемии. внутреннего кровотечения и артериальной гипотензии без шока.

Основные опасности и осложнения:

  • невозможность стабилизировать артериальное давление
  • отек легких при повышении артериального давления или внутривенном введении жидкости
  • тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков
  • асистолия
  • рецидив ангинозной боли
  • острая почечная недостаточность

Под минимально достаточным артериальным давлением понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при появлении признаков улучшения перфузии органов и тканей.

Неотложная помощь при кардиогенном шоке

Кардиогенный шок относится к числу исключительно опасных осложнений инфаркта миокарда, очень часто приводит к летальному исходу. Рефлекторный шок менее опасен, однако и он требует неотложной терапии, а в противном случае прогноз ухудшается. Раннее лечение оказывает решающее влияние на исходы шока. Установлено, что если лечение инфаркта миокарда начато в первые 3 часа от появления симптомов, частота шока составляет 4%, а в более поздние сроки — 13%

В связи с этим наибольшее внимание должно уделяться профилактике кардиогенного и рефлекторного шоков. Своевременно начатое интенсивное лечение острого инфаркта миокарда, включающее в себя мероприятия по ограничению размеров инфаркта миокарда, обезболивание, поддержание артериального давления на оптимальном уровне и т. д., позволяет существенно снизить частоту развития шока.

Целью терапии кардиогенного шока является восстановление адекватного капиллярного кровотока. Для улучшения тканевой перфузии необходимо повышать артериальное давление. Важность стабилизации артериального давления до оптимального уровня (90-95 мм рт. ст.) определяется прежде всего тем, что гипотензия приводит к снижению коронарного кровотока, дальнейшему уменьшению сердечного выброса, повышению вероятности возникновения аритмии и фибрилляции и увеличению зоны инфаркта.

Препараты используемые при кардиогенном шоке

При снижении артериального давления ниже 80-85 мм рт. ст. необходимо применение симпатомиметических аминов (мезатона, норадреналина, допамина) для улучшения перфузии головного мозга, сердца, паренхиматозных органов. Наиболее широко для этих целей используется норадреналин. Характер гемодинамического эффекта этого препарата зависит от дозы. Малые дозы повышают артериальное давление за счет усиления сократительной способности миокарда, не влияя при этом на тонус сосудов, большие — прежде всего повышают периферическое сопротивление.

Отрицательным действием прессорных препаратов следует считать также риск возникновения электрической нестабильности сердца и увеличение потребности миокарда в кислороде. Не показан норадреналин при ареактивном шоке, а также шоке, сопровождающемся явлениями застойной сердечной недостаточности.

При ареактивном кардиогенном шоке значительно повышено общее периферическое сопротивление и выражено ограничение капиллярной перфузии. Применение норадреналина в этих условиях может способствовать еще большему снижению сердечного выброса. К сожалению, в условиях первичной помощи этот вопрос может решаться только путем пробного лечения этим препаратом. Норадреналин рекомендуется вводить внутривенно капельно.

Аналогичным действием обладает и мезатон. Отличием от норадреналина является менее выраженный стимулирующий эффект бета-адренергических рецепторов и такое же, как у норадреналина, воздействие на альфа-адренергические рецепторы. Введение мезатона должно использоваться лишь в качестве средства, помогающего отличить истинный кардиогенный шок от сосудистой недостаточности. Только во втором случае введение этого препарата вместе с обезболивающими средствами устраняет рефлекторный шок. При истинном кардиогенном шоке продолжать введение этого препарата нерационально.

Для стабилизации артериального давления при кардиогенном шоке применяют допамин, обладающий аналогичным норадреналину действием, но в отличие от последнего расширяющий почечные и мезентериальные артерии. Он особенно показан больным с низким периферическим сопротивлением и отсутствием диуреза. Допамин вызывает снижение коронарного сосудистого сопротивления, однако это пока убедительно не доказано. Несмотря на описанные в литературе преимущества допамина перед норадреналином, на практике не удалось достоверно убедиться в этом. Наоборот, в тех случаях, когда допамин не повышает артериального давления, применение норадреналина бывает нередко эффективным.

Положительное действие при шоке могут оказывать стимуляторы бета-рецепторов (изопретеренол). Эти препараты обладают способностью вызывать тахикардию, увеличивать сократимость миокарда и сердечный выброс, уменьшать давление наполнения желудочков, общее периферическое сопротивление, снижать артериальное давление. Однако эти средства имеют целый ряд отрицательных свойств. Прежде всего они ухудшают функцию миокарда, обедняя кровоснабжение ишемизированных участков, приводя к быстрому истощению энергетических запасов. Таким образом, изопротеренол целесообразно применять лишь при шоке, важную роль в происхождении которого играет брадикардия.

Что касается сердечных гликозидов, то по вопросу целесообразности применения их при кардиогенном шоке имеются противоречивые данные. Так, многие авторы считают, что сердечные гликозиды следует применять в этих ситуациях, используя, однако, и препараты короткого действия — строфантин, коргликон, в дозах, составляющих 1/2 или 2/3 от обычных терапевтических.

Другие исследователи полагают, что использование сердечных гликозидов при шоке не обосновано, так как они малоэффективны и могут вызвать нарушения проводимости и ритма. В настоящее время преобладает точка зрения о нецелесообразности терапии кардиогенного шока сердечными гликозидами.

В терапии кардиогенного шока необходимо использовать препараты, снижающие тонус артериол и, таким образом, увеличивающие объемный кровоток. Это прежде всего касается ареактивного шока. К вазодилятаторам относятся блокаторы альфа-адренергических рецепторов — фентоламин, дегидробензоперидол, аминазин и другие. Данные о результатах применения вазодиляторов противоречивы. Использование этих средств в условиях скорой помощи ограничено в связи со сложностями контроля центральной и периферической гемодинамики. Оценка эффективности данной терапии в условиях скорой медицинской помощи основана на клинических признаках (потепление кожи, исчезновение пота, появление диуреза, повышение артериального давления). Применение этих прапаратов может усилить гипотонию. При лечении шока обосновано применение комбинации катехоламинов и вазодилятаторов.

В терапии кардиогенного шока используют глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон). Но есть мнение, что положительное действие стероидных гормонов при кардиогенном шоке, прежде всего в малых дозах, не подтверждено, поэтому их включение в терапевтический комплекс необязательно. С этим трудно согласиться, так как преднизолон даже в небольших дозах восстанавливает чувствительность адренергических структур, уменьшает проницаемость сосудов, вызывает другие положительные эффекты. Поэтому считается, что применение этих гормонов при шоке, особенно в сочетании его с отеком легких, обоснованно.

Наиболее существенное влияние на реологические нарушения микроциркуляции может оказать фибринолитическая терапия стрептазой или урокиназой. При лечении кардиогенного шока рекомендуется применять стрептокиназу в дозе 500 тыс. ME, стрептодеказу 3 млн ME, гепарин — 10-15 тыс. ЕД. Эта терапия может быть выполнена кардиологической бригадой. Кроме улучшения реологических свойств крови стрептокиназа может приводить к реперфузии миокарда. Лечение нарушения микроциркуляции неотделимо от устранения метаболического ацидоза, которым всегда сопровождается кардиогенный шок. Для этих целей используется гидрокарбонат натрия.

Нередко при кардиогенном шоке отмечается относительная гиповолемия. В связи с этим уменьшается приток крови к левому желудочку и нарушается оптимальное использование механизма Франка-Старлинга. Последнее приводит к уменьшению сердечного выброса и еще больше снижает артериальное давление. Коррекция этих нарушений проводится внутривенным введением низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина, полиглюкина и др.).

Мероприятия при кардиогенном шоке

Мероприятия, необходимые при шоке, включают в себя фармакологические, инструментальные и хирургические методы. Применение различных методов терапии зависит от гемодинамических нарушений, которые при остром инфаркте миокарда могут быть различными. Однако в условиях догоспитального этапа диагностика гемодинамических нарушений резко ограничена.

Одним из первоочередных мероприятий при лечении шока является купирование болевого синдрома. В случае рефлекторного шока обезболивающая терапия позволяет купировать все проявления без применения других лекарственных препаратов.

При сочетании кардиогенного шока и острых нарушений ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, пароксизмы мерцания и трепетания предсердий) показана экстренная электрическая кардиоверсия. При этом разряд следует производить после анальгезии внутривенным введением седуксена или сомбревина. При полной атриовентрикулярной блокаде показана электрическая стимуляция сердца.

Мероприятия, целесообразные на догоспитальном этапе при неотложной терапии кардиогенного шока:

  1. Обезболивание.
  2. Устранение пароксизмальной тахикардии и брадикардии (менее 40 ударов в минуту).
  3. Стабилизация артериального давления (на уровне систолического не менее 90-95 мм рт. ст.), адекватная перфузия жизненно важных органов введением норадреналина, мезатона, альфа-адреноблокаторов.
  4. Коррекция метаболического ацидоза (бикарбонатом натрия) и нарушений микроциркуляции (гепарином, стрепокиназой).
  5. Коррекция гиповолемии при возможности низкомолекулярным декстрином. Эту терапию считается целесообразным, проводить при неэффективности всех вышеуказанных мероприятий и отсутствии признаков отека легких. При инфаркте миокарда правого желудочка плазмоэкспондеры следует вводить в первую очередь.
  6. Обязательная госпитализация больных в стационар специализированной кардиологической бригадой. Понятие нетранспортабельности при современной организации скорой помощи представляется неверным. Обязательная госпитализация таких больных оправдана тем, что и специализированных учреждениях удается спасти часть их, и то время как все оставленные дома больные погибают от осложнений.

Особенность терапии кардиогенного шока — применение всех лекарственных препаратов только внутривенно, так как при данном осложнении вследствие нарушения микроциркуляции всасывание из тканей организма резко ограничено.

Кардиогенный шок

Определение

Кардиогенный шок — состояние, при котором сердце внезапно теряет способность перекачивать достаточное крови для удовлетворения потребностей организма. Кардиогенный шок чаще всего развивается при тяжелом сердечном приступе.

Кардиогенный шок встречается редко, но относится к смертельным состоянием, требующим немедленного оказания медицинской помощи. При своевременном оказании помощи половина людей, у которых развивается кардиогенный шок, выживают.

Симптомы

К симптомам кардиогенного шока относятся:

  • Учащение дыхания;
  • Частое поверхностное дыхание;
  • Внезапное учащение сердцебиения (тахикардия);
  • Спутанность сознания;
  • Потеря сознания или обморок;
  • Слабый пульс;
  • Потливость;
  • Бледная кожа;
  • Холодные руки или ноги;
  • Уменьшение мочеиспускания или его отсутствие.

Симптомы сердечного приступа

Поскольку кардиогенный шок, как правило, развивается у людей с тяжелым сердечным приступом, важно знать признаки и симптомы сердечного приступа. К ним относятся:

  • Давящие, распирающие или сжимающие боли в груди продолжительностью более 15 минут;
  • Боли, отдающие в плечо, руку, спину или зубы и нижнюю челюсть;
  • Увеличение частоты приступов боли в груди;
  • Длительная боль в верхней части живота;
  • Одышка;
  • Потливость;
  • Надвигающееся чувство страха;
  • Обморок;
  • Тошнота и рвота.

Если вы обратитесь к врачу сразу при появлении этих признаков или симптомов, вы предотвратите вероятность развития кардиогенного шока. Своевременное лечение сердечного приступа повышает шансы на выживание и уменьшает повреждение сердца. Не игнорируйте эти симптомы, если они продолжаются более пяти минут. Сразу вызывайте бригаду скорой медицинской помощи. Если нет возможности вызвать скорую помощь, попросите кого-нибудь отвезти вас в ближайшую больницу.

Причины

Кардиогенный шок развивается, когда сердце теряет возможность перекачивать достаточное крови к остальной части вашего тела. Чаще причиной развития кардиогенного шока является повреждение левого желудочка, основной насосной камеры сердца, связанного с недостатком кислорода из-за сердечного приступа.

Сердечный приступ развивается при закупорке одной или нескольких артерий, по которым обогащенная кислородом кровь поступает к вашему сердцу (коронарных артерий). Иногда со временем происходит сужение коронарных артерий в связи с отложением на их стенках холестерина. Образование этих отложений, называемых бляшками, в артериях всего организма называется атеросклерозом.

Во время сердечного приступа одна из этих бляшек может разорваться, и на месте разрыва формируется тромб, который блокирует ток крови через артерии. Без поступления обогащенной кислородом крови в сердце происходит ослабление сердечной мышцы и развивается кардиогенный шок.

В редких случаях кардиогенный шок развивается при повреждении правого желудочка сердца. Из правого желудочка сердца кровь попадает в легкие, где обогащается кислородом перед поступлением в остальные части вашего тела. Повреждение правого желудочка приводит к тому, что сердце теряет способность эффективно перекачивать кровь в легкие, в связи с чем организм не получает достаточное количество кислорода.

Несмотря на то, что сердечный приступ — самая распространенная причина, кардиогенный шок возникает и при других состояниях: воспаление сердечной мышцы (миокардит) или инфекции сердечных клапанов (эндокардит). К причинам относятся передозировка наркотиков или отравление веществами, которые влияют на насосную функцию вашего сердца.

Факторы риска

У одних пациентов с сердечным приступом риск развития кардиогенного шока выше, чем у других. К факторам, повышающим риск развития кардиогенного шока, относятся:

  • Возраст 65 лет и старше;
  • Наличие сердечной недостаточности или ранее перенесенный сердечный приступ;
  • Наличие бляшек (ишемическая болезнь сердца) в нескольких главных артериях сердца.

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения, кардиогенный шок становится смертельным состоянием. Другим серьезным осложнением кардиогенного шока является повреждение органов.

Если сердце не может перекачивать достаточное количество обогащенной кислородом крови к остальной части вашего тела, развиваются повреждения печени, почек и других органов. При повреждении печени и почек кардиогенный шок усугубляется, так как почки выделяют в кровь химические вещества, поддерживающие функцию мышц, а печень вырабатывает белки, способствующие свертыванию крови. При большой продолжительности кардиогенного шока могут развиваться стойкие повреждения органов.

Методы диагностики

Диагностика кардиогенного шока требует незамедлительных действий. Врачи проверят наличие признаков и симптомов шока, а затем назначат дополнительные обследования, чтобы выяснить причину вашего состояния. К методам диагностики кардиогенного шока относятся:

  • Измерение артериального давления. У людей с шоком часто снижается артериальное давление. Если человека в состоянии шока доставляют в больницу бригада скорой помощи, артериальное давление измеряют до поступления в больницу.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ). Это первое обследование для диагностики сердечного приступа. Часто его проводят одновременно с опросом о симптомах. Обследование заключается в записи электрической активности сердца с помощью электродов, прикрепленных к коже. Импульсы выглядят как «волны», отображаемые на мониторе или напечатанные на бумаге. Поскольку при повреждении сердечная мышца не может нормально проводить электрические импульсы, ЭКГ позволяет определить, произошел ли у вас сердечный приступ, или он в настоящий момент развивается.
  • Рентгенография органов грудной клетки. Рентгеновское изображение органов грудной клетки поможет врачу оценить размеры и форму вашего сердца и его сосудов.
  • Анализы крови. Анализы крови позволят определить наличие у вас повреждений почек и печени, обнаружить признаки инфекции сердца, а также выявить наличие у вас сердечного приступа. Другой тип анализа крови (анализ содержания газов в артериальной крови) также назначают для определения содержания кислорода в крови.
  • Эхокардиограмма. При этом обследовании звуковые волны используют для получения изображения сердца. Во время эхокардиографии звуковые волны направляют на сердце от палочкообразного устройства (датчика), расположенного на груди. Звуковые волны отражаются от сердца и возвращаются обратно через грудную клетку, они обрабатываются в электронном виде для получения видеоизображения сердца. Эхокардиография поможет выявить область повреждения вашего сердца и нарушение насосной функции сердца.
  • Катетеризация коронарных артерий (ангиография, коронарография). Это обследование выявит сужение и закупорку коронарных артерий. Жидкое контрастное вещество вводят в артерии сердца через длинную тонкую трубку (катетер), который проводят через артерию в ноге или руке до артерий сердца. Когда контрастное вещество заполняет артерии, они становятся видимыми на рентгеновских снимках, что позволяет выявить зоны их закупорки.

Кроме того, во время катетеризации ваш врач может удалить закупорку артерии путем коронарной ангиопластики и стентирования. Для ангиопластики используют крошечные баллоны, которые вводят через кровеносный сосуд в коронарную артерию для расширения заблокированной зоны. После ангиопластики устанавливают сетчатую трубку (стент) внутри артерии для сохранения достаточного ее просвета и предотвращения повторного сужения в будущем.

Методы лечения

При лечении кардиогенного шока основное внимание уделяют восстановлению повреждений сердечной мышцы и других органов, вызванных недостатком кислорода.

Обеспечение жизненно важных функций

Обеспечение жизненно важных функций — необходимый методом лечения кардиогенного шока. Вас обеспечат дополнительным кислородом для дыхания с целью уменьшения повреждения мышц и органов. При необходимости вас подключат к устройству для искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Вам введут лекарственные препараты и жидкости через вены на руке (внутривенно).

Лекарственные препараты

Лекарства для лечения кардиогенного шока назначают с целью улучшения кровотока через сердце и улучшения насосной функции вашего сердца.

  • Аспирин. Аспирин снижает свертываемость крови и поддерживает кровоток через суженную артерию. Принимайте аспирин самостоятельно в ожидании приезда бригады скорой помощи, только если врач рекомендовал вам это сделать при появлении симптомов сердечного приступа.
  • Тромболитики. Эти препараты помогают растворить тромб, который блокирует приток крови к сердцу. Чем раньше вам назначат тромболитический препарат при сердечном приступе, тем выше вероятность выживания и уменьшения повреждения сердца. Тромболитики назначают, если не удается провести экстренную катетеризацию артерий сердца и выполнить стентирование.
  • Антиагреганты. Врачи в отделении неотложной помощи могут назначит вам другие препараты, которые похожи на аспирин, для предотвращения образования новых тромбов. К ним относятся такие препараты, как клопидогрель (Плавикс) и другие блокаторы рецепторов гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов.
  • Другие разжижающие кровь препараты. Вам, вероятно, назначат и другие препараты. К ним относится гепарин, для снижения вероятности образования опасных тромбов. Гепарин вводят внутривенно или подкожно в течение первых нескольких дней после сердечного приступа.
  • Инотропные препараты. Допамин или адреналин назначают для улучшения и поддержания функции сердца.

Хирургические вмешательства

Хирургические вмешательства для лечения кардиогенного шока направлены на восстановление кровотока через сердце. Их выполняют в специализированных кардиоцентрах. К таким вмешательствам относятся:

  • Ангиопластика и стентирование. Обычно при восстановлении кровотока через закупоренную артерию отмечают улучшение признаков и симптомов кардиогенного шока. При неотложной ангиопластике восстанавливают просвет закупоренных артерий, что обеспечивает свободный ток крови к вашему сердцу. Врачи вставляют длинную тонкую трубку (катетер), который продвигают через артерию в ноге или руке к закупоренной артерии вашего сердца. Этот катетер снабжен специальным баллоном. При установке стента в зоне сужения баллон раздувают, чтобы восстановить просвет артерии. Кроме того, в артерию могут вставить металлический сетчатый стент для сохранения ее просвета в течение длительного времени и восстановления притока крови к сердцу. Врачи устанавливают стенты, которые медленно выделяют в кровь лекарственные вещества, обеспечивающие сохранение достаточного просвета артерии.
  • Баллонный насос. В зависимости от вашего состояния, врачи могут установить баллонный насос в главную артерию вашего сердца (аорту). Баллонный насос надувается и сдувается, имитируя работу вашего сердца и обеспечивая ток крови.

Операции

При неэффективности медикаментозного лечения и перечисленных хирургических вмешательств, врач порекомендует вам операцию:

  • Аорто-коронарное шунтирование. Шунтирование заключается в пришивании вен или артерий в обход зоны закупорки или сужения коронарной артерии. Это восстанавливает приток крови к сердцу. Врач предложит эту операцию после восстановления сердца от сердечного приступа.
  • Операции по восстановлению повреждения сердца. Иногда причина развития кардиогенного шока — разрыв одной из камер сердца или повреждение клапана сердца. Для исправления этих проблем врач предложит оперативное лечение.

Профилактика

Лучший способ профилактики кардиогенного шока — предотвращение развития сердечных приступов. Изменения образа жизни, которые используют при лечении заболеваний сердца, помогут предотвратить развитие сердечного приступа. К таким изменениям образа жизни относятся:

  • Контроль за высоким артериальным давлением (лечение гипертонической болезни). Одним из самых важных шагов для снижения риска развития сердечного приступа и кардиогенного шока — это контроль за уровнем артериального давления. Регулярные физические упражнения, управление стрессом, поддержание нормального веса тела, ограничение употребления соли и алкоголя помогут контролировать повышение артериального давления. В дополнение к рекомендациям по изменению образа жизни, врач может назначить лекарства для лечения гипертонической болезни, например, диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина.
  • Отказ от курения. Отказ от курения снижает риск развития сердечного приступа. Через несколько лет после отказ от курения, риск развития инсульта у курильщика такой же, как у некурящего человека.
  • Сохранение нормального веса тела. Избыточный вес содействует влиянию факторов риска развития сердечного приступа и кардиогенного шока: высокое артериальное давление, сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет. Снижение веса всего на 4,5 кг приведет к снижению уровня артериального давления и снижению содержания холестерина.
  • Снижение содержания холестерина и насыщенных жиров в вашем рационе питания. Употребление меньшего количества холестерина и жиров, особенно насыщенных жиров, снизит риск развития сердечных заболеваний.
  • Регулярное выполнение физических упражнений. Физические упражнения понижают риск развития сердечного приступа. Упражнения снижают артериальное давление, повышают содержание липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), и улучшают общее состояние ваших кровеносных сосудов и сердца. Они помогут вам похудеть, контролировать сахарный диабет и снизить уровень стресса. Регулярно выполняйте дозированные физические упражнения: ходьба, бег трусцой, плавание или езда на велосипеде в течение 30 минут каждый день.